首诊为脑血管病的老年低血糖昏迷17例分析
发表时间：2009-05-27 浏览次数：1261次
作者：陈军，程继明 作者单位：1.银川市第一人民医院急诊内科，银川 750001；2.银川市第一人民医院神经内科，银川 750001
【摘要】 为总结急诊低血糖昏迷的诊断经验，分析17例被首诊为脑血管病的糖尿病低血糖昏迷患者的临床资料。结果，老年糖尿病患者容易发生低血糖昏迷，临床上也容易将老年低血糖昏迷错误地当作脑血管疾病来诊治。低血糖昏迷容易误诊、误治，急诊医生应提高认识，加强防范。
【关键词】 低血糖；昏迷；脑血管病
低血糖昏迷是内科急症之一，当其超过6～12h可引起脑细胞不可逆损害，甚至引起死亡［1］，对低血糖昏迷应力求早发现、早诊断、早处理。我院自1997年1月至2006年12月急诊收治的低血糖昏迷患者中17例首诊被诊为脑血管疾病，为进一步提高此类疾病的诊断水平，现将此17例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女7例，平均年龄(71±9.3)岁，均为2型糖尿病患者，糖尿病病程6个月～10年，所有患者发病前均有使用降糖药物史，其中9例口服优降糖，4例口服消渴丸，3例使用普通国产胰岛素，1例使用胰岛素泵。伴高血压病10例，冠心病5例，既往脑血管意外史3例，肾功能不全2例，肺部感染2例，心功能不全1例。所有患者就诊到确诊的时间为15min～6h，平均1.5h。
1.2 临床表现
患者就诊时均处于昏迷状态，昏迷时间30min～4h，其中浅昏迷10例，中度昏迷5例，深昏迷2例。伴瞳孔扩大6例，颈部抵抗者1例，四肢瘫痪6例，偏侧肢体瘫痪4例，肌张力增高3例，肌张力减低2例，单侧巴彬斯基征阳性7例，双侧阳性6例，抽搐3例，大小便失禁2例，发热1例，呼吸节律改变3例，高血压10例，心电图示窦性心动过速者9例，房颤3例，ST-T改变9例。所有病例均行急诊颅脑CT检查，其中示低密度灶8例，腔隙性脑梗死4例，脑萎缩2例，皮层下动脉硬化性脑病2例。所有病例确诊时检测血糖浓度均小于3.0mmol/L，平均为(1.31±0.58)mmol/L，均符合低血糖昏迷的诊断标准［1］。
1.3 首诊情况 17例低血糖昏迷患者初始诊断为脑血管意外，其中诊为大面积脑梗死7例，短暂性脑缺血发作(TIA)3例，继发性癫痫3例，脑栓塞3例，高血压脑病1例。在明确诊断为低血糖昏迷后，经静脉补充高糖后，意识逐渐恢复，对3例昏迷时间较长的患者同时加用肾上腺皮质激素和甘露醇后意识恢复。有3例意识恢复后仍有偏瘫等神经系统损害的症状体征，24h复查颅脑CT示再发脑梗死。1例虽意识恢复，因合并肺炎、感染性休克，治疗3d后死亡。
2 讨论
以昏迷为表现的低血糖反应较少见，常见于糖尿病患者在使用降糖药物或胰岛素治疗过程中不进食、进食过少或进食不规律时发生，例如忘记或推迟进食等。有些患者擅自增减降糖药物的剂量或自行购药服用但又未监测血糖也是导致低血糖发生的原因之一。本组17例糖尿病患者均为老年人。老年糖尿病患者由于以下原因更容易发生低血糖昏迷［2-3］：① 老年人高糖激素调节功能降低，胰岛素拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素及皮质醇分泌障碍，血糖变化时不能有效调节；②老年患者往往肝肾功能有所减退，磺脲类降糖药物半衰期长，代谢缓慢，容易在体内蓄积；③老年糖尿病患者常同时服用多种药物，某些药物可与磺脲类降糖药物发生作用，例如水杨酸类，β受体阻滞剂等，此类药物可以降低降糖药物在肝、肾的排泄，增强降糖药物的效应；④老年患者低血糖反应发生时如：大汗，心动过速等交感神经兴奋症状体征不明显，本组中心电图示心动过速者仅为9例，占误诊病例数的52.9%，加之老年人对此类自主神经症状感知降低，常常不能判断低血糖的发生而早期进行干预；⑤个体对低血糖的耐受程度不同，有些患者可无交感兴奋症状而直接进入昏迷。
本组17例低血糖昏迷患者均在急诊首诊时被诊为脑血管疾病，急诊易把低血糖昏迷错误的当作脑血管疾病来诊治，分析原因如下：由于脑细胞本身不能储备糖原，也不能直接利用循环中的脂肪酸作为能量来源，所需要的能量几乎完全来自葡萄糖，当葡萄糖持续得不到补充时，就会出现低血糖所致的广泛脑功能障碍的症状，表现为抽搐、偏瘫、昏迷、锥体束损害等［4］。低血糖昏迷患者起病急，临床表现往往缺乏特异性，又多见于老年患者，同时合并有冠心病、高血压等病史，部分患者体格检查有神经系统的阳性体征，颅脑CT多有异常，当老年人发生低血糖昏迷时，病情复杂多变，因而最容易被诊为脑血管意外。本组17例患者均为急诊入院，部分家属不能准确提供病史，加之处置时间紧促，急诊医生病史采集不详，对于昏迷患者医生多考虑危重症，如脑血管意外、癫痫等，并优先此类疾病的诊治也是容易在首诊时容易将此病考虑为脑血管疾病的原因。特别需要指出的是，低血糖昏迷伴抽搐时容易误诊为继发性癫痫，给予安定、鲁米那等解痉剂，常常加重低血糖昏迷。因此，对老年深昏迷病人脑CT检查阴性者，要考虑脑血管病以外的可疑病因，若单纯考虑脑血管病，往往容易误诊为脑干卒中，在进一步检查中易延误诊疗。
综上所述，由于老年低血糖昏迷起病急，临床表现缺乏特异性，急诊处理时间紧促，容易产生误诊、误治。建议将快速血糖作为昏迷患者的常规检测项目，以利于快速确立正确诊断。
【参考文献】 ［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：815.
［2］王永红.糖尿病低血糖症63例临床分析［J］.实用糖尿病杂志，2006，2(5)：58.
［3］张春玲，赵瑞花，李晓军.以昏迷为首发表现的低血糖症16例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(23)：3257.
［4］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1003.
