内镜黏膜切除术后在麻醉恢复室的复苏与护理

内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤的治疗中发挥着重要作用，目前国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈逐年递增趋势，ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高，耗时较长，清醒状态下患者难以耐受，一般手术在全身麻醉、气管插管的状态下进行[1]，术后均入PACU复苏及护理，现将我院90例ESD后入PACU的患者进行复苏观察与护理体会总结如下。

1资料与方法

1. 1 一般资料：我科2011 年5月~2012年5月，ESD术后入PACU患者共选90例,其中食道ESD 52例，胃部ESD 38例，其中男55例,女35例,年龄2 3~78岁，平均55岁，70岁以上有15例。排除心脏疾患、糖尿病、高血压等原发病史。患者术后带管入PACU，无意识、无自主呼吸、肌张力未恢复，均侧卧于全自动电动床，留置输液，胃肠减压持续中。

1. 2 方法

1.2.1麻醉与药物 患者均采取静吸复合全身麻醉，经口插入气管插管。药物：①麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg、利多卡因2 ml、咪达唑仑0.3 mg/kg、维库溴胺0.7 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg静脉推注。②麻醉维持：七氟烷0 .3%~1%、丙泊酚(200~300)mg/h、瑞芬太尼0.1~0.2 μg/(kg·h)。③止吐药物：托烷司琼5 mg静脉滴注。④手术开始后30 min给予凯芬50~100 mg静脉滴注或者特耐20~40 mg静脉滴注。

1.2.2 观察指标：①呼吸机设定为SIMV模式，遵医嘱调节参数，观察胸廓起伏状况、潮气量及呼吸频率的合理性，气管导管是否在位，听诊器听诊两肺呼吸音是否对称;②GEDash 5000多功能监护仪动态监测：心电图、心率、呼末CO2 、血压、血氧饱和度等;③严密观察患者意识、肌力、病情变化，动态评估患者病情，及时拔除患者的气管插管。

1. 2.3离开PACU的指标:患者意识清醒，定向力恢复;呼吸平稳每分钟10次以上，吞咽与咳嗽等保护性反射恢复;不吸氧时血氧饱和度可维持在 95%左右;循环功能相对稳定;周围静脉管道通畅;胃肠减压管在位通畅。

2结果

90例患者在PACU复苏过程中，复苏时间最短40 min，最长2小时10分钟，平均1.5小时，其中发生皮下气肿1例，胃胀气1例，恶心呕吐2例，带管发生低氧血症5例，严重高血压4例，90例患者，经医护人员的处理，均安全渡过麻醉恢复期，无不良事件发生。

3并发症与护理

3.1 低氧血症:是全身麻醉术后常见的并发症之一，除了患者本身疾病引起以外，还有因未能及时给予吸痰使患者呼吸道阻塞、机械通气患者因呼吸管路使用或操作不当等均可引起低氧血症[2]。界定低氧血症和严重低氧血症的主要依据是: 低氧血症的表现吸空气时脉博血氧饱和度(Pulse oximetry,SpO2)<90%,严重的低氧血症是SpO2<85%,口唇出现发绀[3]。本组患者有5例在术后保留气管插管、吸氧8 L/min的情况下发生低氧血症，表现为动脉血氧饱和度下降至85%以下，PETCO2升高为45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以上，口唇发紫，听诊气道内有痰鸣音。立即唤醒， 嘱其深呼吸，予以加压给氧和吸痰,吸痰时注意无菌操作，先吸净气管导管内分泌物,再清除口腔分泌物,3例患者约1~5分钟后SPO2上升至96%~ 100%。2例患者无改善，Sp2<75 %,且症状进行性〖JP+1〗加重，遵医嘱连接呼吸机，机控呼吸，3~5分钟后SPO2上升至92% 以上。全身麻醉术后低氧血症因素众多,可能与阿片类镇痛药、肌松药的残余作用抑制呼吸引起有关。而ESD术后分泌物多，容易导致气道梗阻是发生低氧血症的主要原因，接收患者时要严密观察口唇颜色、呼吸状态、SpO2等生命体征,以便及时发现和处理严重的低氧血症,为预防分泌物过多引起气道梗阻，所有ESD术后患者均给予侧卧位，抬高床头30°，保持患者呼吸道分泌物顺利排出;适时吸痰：包括①听到气管内、肺部有痰鸣音时;②呼吸机气管压力升高有警报时;③氧饱和度突然降低时;④拔管操作前,防止肺误吸[4]。〖 JP〗3.2 高血压:常见原因有输液过量、原有高血压控制不当、疼痛、气管插管刺激、膀胱过度充盈等[5]。本组患者有5例发生高血压，均为老年人，保留气管插管，氧气吸入的情况下，收缩压160~190 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa )，舒张压在100~120 mm Hg，经过麻醉医生处理判断，3例患者意识清楚，肌力恢复，符合拔管指针，给予及时拔除气管插管，静脉注射尼卡地平等降压药物后，血压基本恢复到相对正常范围。2例患者意识不清，躁动不安，遵医嘱给予丙泊酚镇静后，机控呼吸后5分钟后血压下降至术前水平。气管插管和拔管的应急反应是人体的正常生理反应，在插管时由于刺激咽喉部，引起心血管系统的反应，使血压升高。在复苏时，麻醉变浅，患者的意识处于恢复的过程中，吸痰、呛咳、低氧状态、拔管、恶心呕吐等因素都可以引起强烈的心血管反应，导致血压升高。

3.3 恶心呕吐:是全身麻醉术后常见的并发症之一，与麻醉药物，气管导管的刺激，吸痰操作等引起，本组患者有4例患者发生了恶心呕吐，呕吐容易导致误吸，引起气道梗阻，遵医嘱给予托烷司琼5 mg静脉给药后缓解。ESD患者，消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者误吸、窒息等，故所有ESD患者给予侧卧位，抬高床头30°，防止患者发生恶心呕吐引起误吸。

3.4 皮下气肿:一般是由于ESD术中穿孔所致，但是ESD 术前均需严格禁饮食，上消化道穿孔较小，一般给予保守治疗，本组患者有1例发生了皮下气肿，护士在观察时发现患者颈部，及前胸皮肤异常，按诊出现捻发音和握雪感，报告医生，经医生诊治给予保守治疗，继续观察患者，在PACU的2小时内，皮下气肿无进一步加重，患者自主呼吸、意识恢复，拔除气管插管，无特殊不适主诉，皮下气肿没有进一步扩大，安全送回病房。

3.5 胃胀气:ESD患者术后常规安置胃管,既可抽气以减轻患者因手术时胃镜送入胃内的大量气体,也可观察引流出的胃液,判断是否存在术后出血[6]。本组患者有1例发生胃胀气，患者意识清醒，呼吸恢复，已拔除气管插管，主诉腹胀，胃部不适，观察患者胃部膨隆，叩诊呈鼓音，入PACU时发现胃管盘于口内，负压引流器内无胃液，未起到引流作用，而发生了胃胀气，通知手术医生给予重新放置胃管。15 m in后，胃胀气解除。故ESD患者在入PACU时，一定要确认胃肠减压管在位通畅;拔除气管导管时，切勿把胃管带出;为患者变换体位时也必须再次确认胃肠减压管在位通畅。

3.6 出血与穿孔:ESD 手术后最常见的并发症是出血和穿孔，文献报道ESD术中穿孔发生率为4%[7] ，术后出血发生率为7%[8]。术中出血常为电切时切断小血管引起，术后出血往往是手术创面的再出血，可能为血凝块脱落，或是炎症累及黏膜下血管所致[9]。本组患者无一例发生，但在PACU复苏过程中必须严密观察患者胃肠减压引流状况，引流液的色、质、量，患者心率、血压等生命体征及、意识的变化，发现异常及时报告医生处理。

4小结

ESD术后在PACU的1~2小时内，麻醉药物尚未完全代谢，是术后并发症的高发期，而且患者年龄跨度大，个体差异大，手术时间长，术中一些药物的应用，病灶的剥离等等导致术后并发症多且复杂，通过PACU严密监测生命体征,观察有无腹部压痛、反跳痛,有无烦躁不安、表情淡漠等表现并及时倾听患者的主诉，总之，加强麻醉苏醒期的安全防护及并发症的观察是保障患者手术安全的关键。

5参考文献

[1]刘靖正，姚礼庆.内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展[J].复旦学报(医学版)，2012，39(2):531.

[2]崔惠静.ICU危重症患者的躁动原因分析及护理[J].吉林医学,2012，33(8)： 1759.

[3]王俊科.临床麻醉学[M].北京:高等教育出版社,2006:370.

[4]杨青凤.麻醉恢复室老年病人的评估与护理[J].当代护士,2007，1:89.

[5]黄宇光.高级医师案头丛书，麻醉学[M].北京：中国协和医科大学出版社,200 0：315.

[6]向葵，何燕，王军.內镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变的护理[J].重庆医学,2011,43(15):1671.

[7]Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of ea rly gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41(10):929.

[8]Kakushima N,Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastroint estinal neoplasms [J]. World J Gastroenterol,2008,14(19):2962.

[9]吴莉君，栗荣，聂占国.內镜黏膜剥离术治疗消化道隆起病变的护理[J].现代消化及介入诊疗2012，17(1):49.

[收稿日期：2013-12-11编校：朱林]