彩超与MRCP在梗阻性黄疸鉴别诊断中的不同价值
发表时间：2014-06-10 浏览次数：1173次
梗阻性黄疸的病因分为良性梗阻性黄疸和恶性梗阻性黄疸，按其梗阻的部位，又分为高位梗阻黄疸和低位梗阻性黄疸。病因和梗阻部位的鉴别，对手术具有关键性的指导作用。在无创检查中，核磁共振胰胆管成像(MRCP)已渐取代了ERCP等有创检查。彩色超声和MRCP对于胆道梗阻的病因及部位各有优势，Mrcp在定位和定因方面更为准确。本作者统计了2008年1月～2013年5月对73例梗阻性黄疸患者临床资料进行了分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：统计梗阻性黄疸患者73例，均有MRCP和彩超检查，73例患者均为手术患者，其中男44例，女29例，年龄22～84岁，中位年龄62岁。术后病理证实胰头癌10例，十二指肠腺癌及壶腹部癌14例，胆囊癌及胆管癌14例，胆总管结石35例。
1.2手术结果：手术证实胰头癌10例，十二指肠乳头癌及壶腹部癌14例，10例行胰十二指肠切除术，另14例行胆管空肠Roux-en-y吻合术或活组织检查术。胆管癌及胆囊癌14例，6例行根治术，8例行姑息性手术。胆总管下端结石35例，其中，26例行胆囊切除十胆总管切开取石+“T”管引流术，5例为二次胆道切开取石+“T”管引流术，4例行ERCP取石及鼻胆管引流术。
1.3统计学方法：应用SPSS19.0软件进行统计分析，彩超及Mrcp对梗阻的病因及部位诊断率用例数表示，组间比较采用χ2检验，P?0.05为差异有统计学意义。
3讨论
肝外梗阻性黄疸术前需要明确两个问题，一是梗阻的病因，二是梗阻的位置高低，以便采取不同的手术方式。3.1彩超诊断：常见的肝外梗阻性黄疸的病因，依发病率的高低依次为胆总管结石，胰头癌、壶腹部周围癌、胆管癌、胆管下端良性狭窄及先天性胆道畸形。胆总管结石彩色超声波声像学特点：因下端梗阻，而引起胆总管内径增宽，管腔内可见强回声团，多伴有声影，与管壁之间分界明显，肝总管以下梗阻常合并胆囊肿大。但部分泥沙样结石回声较弱，加上胆总管下端渐变细，所以胆总管下端结石尤其是泥沙样结石，诊断的准确性受到明显的影响，而胆管结石位于肝总管时胆囊增大不明显，超声对胆道系统结石诊断的特异性可达95%，但对胆总管末端结石的检出率不高，国外报道彩色超声对胆总管结石敏感度只有25%～63%[1]。胰头癌的声像学特点，胰头癌呈肿块表现，常边界不清形态不规则，向周围呈蟹足样浸润，可见胰管扩张。胆囊常常肿大。胆总管肿瘤局部声像学特点，表现为胆总管壁增厚，胆管腔内见团块状中等回声或低回声，肿块与管壁分界不清，病变处管腔不规则，狭窄或阻塞。壶腹部肿瘤的声像学特点，肝内外胆管明显扩张，同时有主胰管扩张，胆总管下段及十二指肠壶腹部见不规则团块低回声，界限不清，压迫胆总管，胆总管自上而下呈鸟嘴样改变。超声受胃肠道气体影响较大，而胆总管下端周围有十二指肠及横结肠等肠道气体，如遇到胆总管下端松散的结石或泥沙样结石而显示不清，壶腹部肿病变向十二指肠腔，所以对于胆总管下端病变病因诊断上不具有优势，本组胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹部癌、胆囊癌、胆管下端癌较胆总管下端结石检出率低，与Mrcp相比检出率明显减低。
本组有2例胆总管下端泥沙样结石及7例壶腹部癌6例胆总管下端癌6例胰头癌未能作出诊断。国内报道梗阻性黄疸超声检查的病因和定位诊断率为42.5%和59.6%[2]，从本组统计上端较下端的检出率明显高。国内还有报道，超声判断梗阻部位的定位准确率为95%[3]而我们所统计的诊断符合率为93%略低，尽管彩超对诊断恶性梗阻性黄疸有一定的特异性，但由于受胆管下端周围肠道气体的影响，胆总管下端病变检查率约70%，而胰头癌及壶腹部癌能被发现的约50%。3.2核磁共振胰胆管成像技术的特点：胰胆管磁共振成像技术是根据胆汁水含量明显高于周围器官，具有较高的质子密度，可与周围组织器官形成较好的信号差别，这项技术1991年首先应用临床，由于不受肠道气体的影响和干扰，其成像效果几乎与十二指肠镜逆行胰胆管造影和经皮肝穿刺胆道造影的效果相同，而对人体无创作无放射性因素影响，但对缺氧耐受性差的老年患者因屏气时间短而成像效果较差。核磁共振胰胆管成像是根据胰胆管截断部位，对梗阻性黄疸作出定位诊断，也可根据胆道狭窄的区段，管壁是否对称等作出的病因诊断，这一优点是彩超对胆总管下端病变所不可比拟的，由于胆管成像能显示整个胆道系统，所以常能给手术医生提供较为直观的印象。结石等良性病变多表现为梗阻水平以上胆管轻度至中度扩张，管壁柔和，狭窄段胆管均匀对称，管腔移行性逐渐变窄，呈典型鸟嘴样改变。本组就结石的检出率和胆管中上端梗阻的检出率与彩超差别不明显。而胆管下端横断凹面向下，多提示病变的恶性病变。如胰头癌，胆管下段癌，壶腹癌常使受累段胆管重度或不均匀扩张，管壁僵硬凹凸不平，狭窄处管腔呈现突然截断及胰头部双和这截断征。有时还应结合MRI而分辨出胆管肿瘤信号，清楚地显示肿瘤的部位，大小及浸润范围。
有报道，MRCP结合下WI、T2WI，相对恶性胆管梗阻敏感性可达100%，特异性和准确性达97%[4]，本组统计数据显示MRCP对胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹部癌、胆囊癌、胆管下端癌的检出率明显高于彩超。在梗阻的部位的诊断中，MRCP可以清楚地显示胆道系统的整体构架，可显示胆道梗阻的部位，有明显的定位诊断价值。对胆总管下端梗阻的检出率明显高于彩超。而随着科学技术的发展，也可以通过改进原有的检查方法而提高梗阻性黄疸定位的准确率[5-7]。综上所述，我们发现无论在定位诊断还是在病因诊断MPCP较彩超皆具有较高的诊断价值，但MRCP费用明显要比彩超高的多，在当前医改形势下，既要考虑诊断的正确性与安全性，也要考虑医疗资源的合理使用，黄志强院士建议：对超声检查的态度是着重发现问题，而确定问题还有待于其他检查方法验证，我们认为彩超应作为梗阻性黄疸的首选检查方法，发现梗阻性的胆道扩张后再次定是否行MRCP检查，必要时还要结合ERCP及相应肿瘤免疫学和胆红素检查指标以提高诊断的正确率，以确定手术的方式和作为预后判断的依据。
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