系统性红斑狼疮肺部表现的诊断与鉴别诊断

系统性红斑狼疮(SLE)是一种原因不明,累及全身多器官的自身免疫性疾病,其患者血清中具有以抗核抗体、抗ds-DNA抗体为代表的多种自身抗体[000约一半的SLE患者可出现肺部改变,临床出现肺部症状的患者约为4%一5%,肺部受累可发生在SLE病程中的任何阶段,病变累及部位包括气管、胸膜、肺实质、肺血管和呼吸肌,见表1.SLE患者肺部受累的诊断包括以下两个方面:(1)SLE诊断明确,采用美国风湿病学会1997年修订的分类标准.该分类诊断标准依据包括颧部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经系统病变、血液系统病变、抗核抗体阳性、免疫学异常(抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体阳性).在上述11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断为SLEo(2)SLE引起的肺部受累.    一、胸膜病变    胸膜炎症是SLE患者最常见的肺部病变,胸膜炎可以是SLE的首发症状,也可在SLE的各个阶段出现.患者表现为胸部不适、胸痛.胸腔积液见于45%一60%的SLE患者.尸体解剖病理检查显示存在胸膜炎或胸膜纤维化的SLE患者高达50%一83%.胸腔积液可以表现为单侧或双侧,以双侧多见;多为少量至中等量胸腔积液,少部分为大量积液.少量积液可无明显体征.中至大量胸腔积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊局部呈浊音,呼吸音减弱或消失.X线检查中极少量积液表现为肋隔角变钝,积液量增多时可见向外侧、向上的弧形上缘积液影.积液多为渗出液,外观透明,与类风湿关节炎胸腔积液比较,其有较高的葡萄糖和较低的乳酸脱氢酶水平.积液抗核抗体、抗ds-DNA抗体可呈阳性,细胞沉渣检查可发现狼疮细胞.细菌学检查多为阴性.SLE患者很少进行胸膜活检,病理变化多为非特异性,表现为淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化和纤维性胸膜炎.胸腔镜检查可显示脏层胸膜结节,其中有免疫球蛋白沉积〔3-5}0SLE所致的胸膜炎引起的胸腔积液应注意与SLE并发感染、肺栓塞、肾功能不全、心功能不全时引起的胸腔积液相鉴别,以及其它原因如结核、肿瘤等所致的胸腔积液相鉴别.胸腔穿刺术可作为重要的鉴别诊断方法.结核性胸腔积液多为渗出性,单个核细胞增多,腺昔酸脱氨酶升高;而恶性胸腔积液可表现为血性,乳酸脱氢酶水平可增高,肿瘤相关抗原阳性,找到肿瘤细胞等有助于鉴别.通常SLE引起的胸腔积液对激素治疗敏感,小剂量激素即可迅速改善症状,一般不需要引流,但对于激素不能控制的慢性积液,可采用胸膜固定术或切除术.    二、急性肺部病变    急性肺部病变包括急性狼疮性肺炎(ALP)和弥漫J吐肺泡出血(DAH)oALP为突然发生的非感染性肺炎,发病率约为1%一4%,大部分ALP患者伴随全身SLE活动表现.    临床起病急,可表现为发热、咳嗽、痰量少、胸痛,严重者可出现呼吸困难及低氧血症,体格检查可闻及肺底湿罗音,胸片检查肺部可见双侧或单侧斑片状实变浸润影.急性狼疮性肺炎病理检查多为非特异性炎症改变,可见肺泡壁损伤坏死、肺泡水肿、肺泡内出血和透明膜形成.肺间质水肿,间质内有淋巴细胞浸润叫,偶可见苏木精体和狼疮细胞,被认为诊断SLE有较高特异性.还可见免疫球蛋白及补体沉积.    DAH发病率低,约占SLE的0.5%-5.7%,男女比例为6:1,但死亡率高达50%一90%.DAH常发生于已确诊的SLE患者,但20%DAH为SLE初期始发症状,有活动性肾脏病变的患者DAH发生率高,60%一93%DAH患者合并肾脏受累.DAH的典型临床表现为咯血、血红蛋白迅速下降,伴呼吸困难、咳嗽、低氧血症等,但部分患者虽然肺泡内有出血,但无咯血症状.X线表现为双侧弥漫边界不清的模糊斑片影,以下肺野为主,通常为双侧,出血停止后阴影可迅速好转,在2}4天内即可恢复正常.CT检查早期表现为散在结节影,结节大小均匀;急性肺泡出血时,CT检查可见毛玻璃样模糊影,掩盖原结节影.实验室检查常见高滴度的抗ds-DNA抗体.DAH的病理变化呈非特异性,包括间质性肺炎、肺泡细胞坏死和水肿、微血管炎及血栓形成等.50%患者可见肺泡壁有IgG,C;或免疫复合物颗粒沉积[6,7].肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔内可见大量充满含铁血黄素的巨噬细胞,但无病原学感染证据,有助于DAH的诊断.多数患者需要机械辅助通气,存活的患者可发展为肺纤维化,0ALP与DAH病理表现存在差异,但临床症状、影像学表现相似,均可表现为双侧斑片状实变影,以下肺明显.CO弥散功能测定有助于早期诊断,常表现为CO弥散功能升高,为预计值的130%或以上.SLE所致的急性肺部病变应与其它常见肺部并发症鉴别,包括感染、肺栓塞、心力衰竭等.应特别注意与肺炎鉴别,狼疮患者因激素或免疫抑制剂的使用易出现肺部感染.研究证实,中等剂量的强的松治疗可增加感染的机会,弥漫性肺泡损伤患者中有30%的患者合并肺部感染.SLE患者对各类病原微生物均易感,包括常见的病原菌如肺炎球菌及条件致病菌曲酶菌、隐球菌、肺抱子虫、巨细胞病毒等,结核菌感染也很常见.因此,SLE患者影像学检查提示肺部浸润影时,可在基础疾病治疗的同时予以经验性的抗菌治疗〔9,10].    三、慢性肺部病变    相对于类风湿关节炎、系统性硬化症而言,SLE患者弥漫性间质性肺病(ILD)的发生率不高,约为3%一8%,且多见于老年、男性及迟发型SLE患者,病变严重者罕见.患者多无症状,严重者可表现为进行性气短、干咳.X线检查早期改变不明显,即使早期已有症状或肺功能已出现异常者,X线检查也可能无异常改变.随着疾病的进展,X线表现为双侧肺底不规则线状模糊影及毛玻璃样改变,晚期则为蜂窝状改变及肺容积缩小.高分辨CT(HRCT)主要表现为以肺底为主的不规则线状模糊影、毛玻璃样改变、蜂窝状改变、牵拉性肺不张.散在结节影及小叶间隔增厚较少见,纵隔淋巴结可轻度肿大.肺功能检查多表现为限制性通气功能障碍,肺容量和弥散功能下降.病理检查表现为非特异性间质性肺炎(NSIP),肺胞壁增厚水肿,单个核细胞浸润,肺间质纤维化.非特异性间质性肺炎主要应与特发性肺间质纤维化(UIP/IPF)鉴别,前者往往病情轻,进展也较缓慢,对皮质激素有较好的反应,而进展迅速的危重者罕见.SLE慢性肺部病变还可表现为机化性肺炎.    四、肺栓塞    SLE患者发生血栓的危险性增高,肺栓塞的临床表现与栓塞范围相关,大面积栓塞可出现急性右心衰竭,范围较小的栓塞可表现为突发的呼吸困难、气促,以活动后明显,胸痛为炎性疼痛或心绞痛样疼痛,可伴咯血,多为小量咯血,伴心悸、咳嗽等症状.患者出现肺栓塞时要注意其它部位的血栓形成,尤其是下肢栓塞.体格检查可见患者呼吸急促、紫给,肺部有时可闻及哮鸣音和细湿罗音.血气分析主要表现为低氧.轻者心电图检查无异常,多数患者可表现为窦性心动过速、肺性P波,重者出现肺心病SIQIQTIQ等C胸片检查无特异性,可表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液等.根据临床表现、心电图、胸片和动脉血气分析结果,可以初步诊断肺栓塞或排除其他疾病.D一二聚体检测对肺栓塞的诊断敏感性高但特异性较低,超声检查对于提示肺栓塞诊断和排除其他疾病具有重要价值,超声心动图也是划分次大面积肺栓塞的依据,是疑诊肺栓塞时的1项优先检查项目.核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞的重要方法,若结果为高度可能,诊断特异性达%%;若结果正常或接近正常则可基本除外肺栓塞.肺动脉造影是诊断肺栓塞的经典方法,但因其有创性而使临床应用受限.目前螺旋CT检查是确诊肺栓塞的重要手段.    肺栓塞多见于抗磷脂抗体阳性的患者〔12,抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物质和抗心磷脂抗体,可见于约2/3的SLE患者,与血栓形成相关,少数患者可出现灾难性抗磷脂抗体综合征,即在短时间内(几小时至几天)内出现多血管栓塞和急性多器官功能衰竭,起病多有明确诱因如感染、创伤、抗凝异常等,心肺常常受累,表现为呼吸衰竭并迅速进展至急性呼吸窘迫综合征.    五、肺动脉高压(PHT)    目前肺动脉高压诊断标准为:海平面、静息状态下,右心导管测量所得平均肺动脉压>25mmHg,或在运动状态下右心导管测量所得平均肺动脉压>30mmHg.诊断肺动脉高压除需满足上述标准外,还应包括肺毛细管楔压或左心室舒张末压<15mmHgoSLE合并肺动脉高压的发病率约为5%-14%}}4],患者年龄较轻,以18}49岁的中青年多见,多为女性.通常起病隐匿,早期不易发觉,后期可出现气促、心悸、疲乏和胸痛.体格检查可发现肺动脉第2心音亢进,右心衰竭时可有三尖瓣关闭不全的杂音和右心室奔马率.胸片检查提示右心室扩大,肺动脉突出而肺野清晰.超声心动图检查可无创测量肺循环阻力,而PHT确诊需行右心导管检查.其病理变化表现为肺动脉存在内膜纤维化、外膜增生及动脉丛状病变等,与特发性肺动脉高压患者的病变特征相似.    SLE合并肺动脉高压提示预后不佳,2年存活率<50%,其发生机制尚不清楚,患者常有雷诺现象、肾脏受累、类风湿因子及狼疮抗凝物常阳性,可能的机制包括抗磷脂抗体、抗内皮抗体、广泛肺间质病变、肺小动脉血管炎、原位血栓形成、肺血栓栓塞、肺血管收缩等共同参与增殖性病变的形成.    六、呼吸肌病变    SLE可累及呼吸肌,表现为进行性气促.胸片检查可见隔肌上抬、肺容积进行性缩小,肺功能显示为限制性通气功能障碍而CO弥散功能正常,称之为萎缩肺综合征.萎缩肺综合征可见于18%一27%的SLE患者,可发生于SLE的各阶段,或作为首发症状,其典型症状包括活动后气促、胸痛,也可出现发热.检查可见胸廓活动受限甚至出现矛盾呼吸运动,肺部听诊检查一般正常.X线检查除横隔抬高外,可见胸膜增厚及胸腔积液.激素治疗有效,但肺容量不能完全’恢复[4,5].    炎症性肌病引起SLE患者呼吸肌病变.约有10%的SLE患者合并皮肌炎.此外药物毒性也可引起肌病,主要应注意皮质激素对肌肉的影响.    综上所述,SLE患者肺部病变表现多样,临床医师应重视其诊断与鉴别诊断,合理用药,力求达到最好的治疗效果.特别对于急性肺部并发症,如狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞等,更应提高警惕,尽早诊断治疗,降低病死率.    参考文献    1.Tsokos GC. 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