结核变态反应综合症误诊6例分析
发表时间：2012-12-24 浏览次数：1420次
作者 作者单位
邱明山 福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009
张倩 福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009
陈进春 福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009
许正锦 福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009
徐明 福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009
结核变态反应综合症临床表现多样，误诊、漏诊率较高，且未引起足够的重视。近2年我科收治6例误诊病例，旨在引起临床医师的注意，提高对本病的认识。
1 临床资料
本组6例,男4例 ,女2例。年龄20～48岁，病程2个月～28月,平均14个月。1例发病前12年前有颈部淋巴结核病史，经抗结核治疗颈部淋巴结肿大消褪、治愈(但住院期间PPD皮试强阳性后再三追问患者才承认只规范抗2个多月后自行停药)。5病例均否认有结核病史或结核病接触史。5例有不同程度肢体、关节疼痛，其中1例出现阵发性上臂红节性红斑伴腹部莫名的痒痛难忍，1例膝关节肿痛1例游走性肢体轻度酸痛，1例疲劳乏力感，2例腰背酸痛伴晨僵晨痛;2例有发热、多汗症;6例均有不同程度的体重下降;3例颈部/腋下/腹股沟淋巴结肿大。3例X线出现膝/腰椎/骶髂关节破坏，骨质缺损、空洞等溶骨性破坏(均行病灶清除手术)。5例PPD强阳性，3例活检示淋巴结核;6例均有不同程度的动态血沉C-反应蛋白升高;但6例均无X线肺部结核证据、抗结核抗体均阴性。曾误诊为强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、慢性胃炎、疲劳综合征等。
2 讨论
2.1临床特征 结核性变态反应综合症，国内多称结核性风湿病。目前认为，该病的发病机制为Ⅲ型变态反应起主导作用的结核性变态反应，抗原是结核杆菌菌体或代谢产物中某种具有抗原特异性的蛋白质[1]。结核变态反应性血管炎为其主要病理基础。
此病多发于成人原发性肺结核，临床表现多样，除典型的潮热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状外，还可出现多器官受累如眼部损害常见疱疹性角膜结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜静脉周围炎和巩膜炎;皮肤损害有结节性红斑、皮下红斑和皮下结节;口腔损害见发作性、顽固性口腔溃疡;关节损害有对称或非对称性、游走性单(多)关节炎及多浆膜腔炎等。实验室可见动态血沉、C反应蛋白异常升高、高免疫球蛋白血症、抗结核抗体阳性可能、PPD试验强阳性、皮肤结节病理检查为变应性结节性血管炎：抗风湿治疗无效，反复发作，抗结核治疗显效。
2.2 诊断及鉴别诊断 目前对结核性变态反应性疾病无统一标准,其诊断参考标准[2]:1 反复发作大关节症状伴有结节性红斑或皮下结节;2 全身检查找到结核灶;3 长期动态观察始终无心内膜或心瓣膜损害;4 结核菌素试验阳性;5红细胞沉降率增快;6 病程长，关节症状常反复发作，而无关节变形或肌肉萎缩，X线检查无骨质破坏;7 诊断为风湿热或慢性风湿病，关节无强直、变形，X线检查骨质无损害，经足量抗风湿及激素治疗无效，改为抗结核治疗显效者;8抗结核药物正规治疗2～3个月后结核病和(或)变态反应症状明显好转至消失,并停用激素者。
有报道结核变态反应综合征患者在首诊时几乎100%误诊为风湿性关节炎与结节性红斑 ,发病后3个月以上还不考虑结核病的误诊率高[3]达93%。究其原因:①由于对此病认识不够,对变态反应表现的缺乏认识,未将结核病看作是变态反应表现的病因，发现变态反应表现后，不注意检查发现结核病灶;②检查不细致、过分依赖仪器，对一般的临床查体不重视，对一些阳性体征如浅表淋巴结肿大漏检或想当然地认为是口、咽部一般感染所致的淋巴结炎，不理解应当与变态反应表现相联系;③习惯性思维，关节炎、动态血沉、C反应蛋白高，若伴见类风湿因子阳性就是类风湿性关节炎，伴见抗“O”滴度较高即认为风湿热，胸部X线阴性表现就排除肺结核;④本病可与结核病同时发病,亦可能先于或后于其发病，少数病例找不到结核病灶，后者给疾病诊断带来严重困扰;⑤忽视治疗反应，该类病例对非甾体类药物治疗反应欠佳，使用糖皮质激素暂时改善后随即加重，而临床医生未能进一步分析其原因。
本病应注意与下列疾病鉴别：①脊柱关节病：多见于中青年男性,以休息性腰背痛活动后改善或(和)不对称性下肢寡关节炎为主要表现，查HLA-B27阳性及双骶髂关节影像学检查有助诊断。②风湿热：常见于儿童，以游走性多关节炎、心脏炎、舞蹈症、皮下结节、皮肤环性红斑为主要表现，须注意Jones标准虽有助于医师临床诊断但仅仅提供临床参考,切勿盲目套用，须注意排除其他感染相关性变态反应或风湿病。③类风湿性关节炎:多见于30-50岁女性，以对称性的手关节炎(以手第2-5指的掌指关节和近端指间关节多见)伴晨僵、晨痛为主要表现，查RF、抗CCP等检查有助诊断。④白塞氏病：以反复发作性口腔溃疡、外阴部溃疡、眼部、皮肤受累为主要表现，针刺试验有助诊断。⑤痛风性关节炎：多见于中老年男性及绝经期女性，酗酒、高嘌呤饮食者更为常见，第一次发作常见于第一跖趾关节炎发作于夜间，伴剧烈关节疼痛、红肿热痛，起病迅速, 24-48小时内达到高峰，早期发作常在3-10天内自行缓解，血尿酸水平升高及关节腔穿刺发现痛风石可确诊。⑥感染性关节炎：多累及一个或少数几个关节，关节腔液及血液病原学检测是主要诊断手段。
2.3对策：仔细的病史询问及详细的体格检查是必须的,同时对有变态反应表现或关节炎患者应把动态血沉、C反应蛋白、胸片及PPD试验作为常规检查,以免造成误诊,给患者造成不必要的经济负担和精神痛苦。对于诊断为风湿免疫病的患者，经治疗症状不缓解或进行性加重者，应重新详细病史询问、体格检查及必要实验室检查,以进一步寻找相关证据，排查是否结核或肿瘤，必要时予以试验性抗结核治疗观察。
【参考文献】
[1]Simcock DE, Mukherjee D, Gendi NS. Poncets disease-a novel cause of non-compliance with anti-tuberculosis drugs[J]. Respir Med, 2004, 98 (8)：795-797.
[2]张英凯,张心中.结核风湿症[J].新医学,1993,24(11):573.
[3]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:548.
