利多卡因联合甲基强的松龙鼓室内注射治疗难治性突聋

难治性突发性耳聋是指经规范性全身用药(包括糖皮质激素、改善血流流变学、扩管、纤溶、抗病毒及高压氧等治疗)2周无效的突发性耳聋[1]。难治性突发性耳聋约占突发性耳聋患者的30%～60%[2]。而目前学者们对于难治性突聋的治疗，存在争议，而鼓室内注射糖皮质激素是目前意见比较统一的对于难治性突聋的挽救性相对有效方法。本研究对难治性突聋进行挽救性治疗，采用耳内镜下行鼓室内注射及甲基强的松龙及利多卡因，取得了较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2007年8月~2012年3月在汕头市中心医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗经规范常规全身用药治疗后无效的难治性突发性耳聋25例，均行耳内镜下鼓室内注射利多卡因联合甲基泼尼松龙。25例患者(27耳)中,男11例(11耳),女14例(16耳),双耳发病2例，左耳发病13例,右耳发病14例,年龄19～80岁。发病至接受全身药物治疗的时间，最短为16 h，最长为5个月。发病至接受鼓室内注射的时间最短为14 d,最长者为7个月。伴有眩晕者14例，伴耳鸣者13例,伴耳闷塞感者2例。纳入标准：25例突聋患者的诊断均按照2005年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的济南标准。所有病例经过全身用药(包括地塞米松、、营养神经、改善血流流变学、扩管、纤溶及高压氧等)治疗2周无效后，在我院门诊手术室随访进行鼓室内注射治疗。患者自愿并签署知情同意书。全部病例均进行耳声发射(OAE)、纯音测听、听性脑干反应(ABR)、内听道MR颞骨高分辨CT、检查,排除了中耳炎、内耳畸形、内听道肿瘤等。主诉眩晕者行前庭诱发肌源性电位(VEMP)视频眼震电图(VNG)和检查。根据术前250、500、1 000、2 000和4 000 Hz 5个频率的气导听阈计算的平均纯音听阈(PTA),又分为中度、中重度、重度和极重度,分别有1例、3例、9例和12例。

1.2治疗方法患者取仰卧位，患耳向上，先行1%丁卡因鼓膜表面麻醉5 min，穿刺点选择在鼓膜前下象限，,注射药物，穿刺后嘱患者头向健侧偏斜45°再注入药物，采用甲基泼尼松龙及2%利多卡因注射液(按2〖DK〗∶1的比例)。一般0.2~0.4 ml，保持注射针头于鼓膜处，治疗结束后再拔出。每周注射2次，共注射4次。

1.3疗效评价标准：所有患者在疗程结束后1 个月复查纯音测听，参照2005年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的突发性耳聋的疗效分级标准[4]:① 痊愈：0.25~ 4 kHz各频率听阈恢复至达此次患病前正常水平，或达健耳水平,②显效：0.25~4 kHz任意连续频率平均听力提高≥30dB;③有效:0.25~4 kHz任意连续频率平均听力提高≥15 dB;④无效:未达到以上任一条 1.4统计学方法：数据采用均数±标准差(x〖TX-*3〗±s)表示，采用配对t检验比较各频率治疗前后的听阈，采用R×C表χ2检验比较分级的有效率，采用SPSS16.0统计软件进行数据统计处理，采用P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

比较鼓室注射前后纯音听阈，25例患者中，其中8例的PTA下降15 dB以上，有效率为32%，显效者2例，占8%。分别观察治疗前后250、500、1 000、2 000、4 000 Hz各频率听阈值，观察到治疗后500、1 000、2 000 Hz的听阈下降明显，有统计学意义(P<0.05);而250和 4 000 Hz治疗前后的听力阈值虽有下降，但无统计学差异(P>0.05)，见表1 。分别计算 250、500、1 000、2 000、4 000 Hz各频率治疗有效的病例，则分别有10耳(40%)、10耳(40%) 、12耳(48%)、12耳(48%)、8耳(32%)。另外，各频率的有效率无显著性差异(P>0.05) 。有效病例的分布为:中度0例、中重度0例、重度3例、极重度5例,不同分级的治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月耳内镜复查鼓膜情况，鼓室注射治疗过程及治疗后未出现明显并发症。

3讨论

突发性耳聋是耳鼻咽喉头颈外科常见的疾病，年发病率5～20/10万[5]，该病有30% ～60%的自愈率[6]，但有30%~60%的病例经过2周的规范性治疗后听力仍无明显改善，称为难治性突聋。目前学者们对于难治性突聋的治疗，意见不一，有学者建议长期应用激素治疗，但这会造成严重的并发症，而且效果也不理想[7]。另外有些学者即长期应用改善微循环等药物及应用高压氧治疗难治性突聋，但效果也不尽如人意[8]。而自1996年Silverstein首次报道了鼓室内注射治疗突发性耳聋以来，学者们经过实验及临床研究，证实了鼓室内注射糖皮质激素对于难治性突聋的治疗有效[9]，而该方法也逐渐的为国内外大多数学者所接受。笔者的研究也显示约32%的患者行鼓室内注射有效，而且有效的患者均为重度或极重度的患者，这与其他学者的研究相一致[3]，这说明鼓室内注射对于难治性突聋是一个有效的手段，特别是听力损失严重的患者，即使听力未能达到正常或有效听力，但残余听力的提高也提高了患者助听器佩戴的效果，意义重大。另外，从本研究结果看，鼓室注射后纯音听阈500、1 000、2 000 Hz的听阈下降明显，而这是语音段听阈频率，对于患者进行交流具有一定的意义。突发性耳聋的病因及发病机制尚不明确，一般认为可能与感染、内耳供血障碍、创伤、肿瘤、自身免疫性疾病、中毒等有关。鼓室内注射药物的选择，主要是考虑药物的有效性及不良反应的问题。由于类固醇激素通过与耳蜗中受体结合导致基因表达，进而其一系列物质的代谢,可阻止病毒在耳蜗内滋生,保证内耳系统的供血供氧[10],产生抗病毒，抗炎、和免疫抑制的作用,减轻血管内皮水肿，改善内耳血液供应。激素是目前治疗突聋的疗效相对肯定的药物之一，且多被选择作为鼓室内注射治疗突聋的药物[11]。有学者研究表明鼓室内注射甲基泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松[12]，甲基泼尼松龙在淋巴液中药物浓度最高，持续时间也最长，所以笔者选择了甲基泼尼松龙作为鼓室内注射的药物，研究的结果也表明了其在治疗难治性突聋方面的有效性。作为长效激素及具有一定的经济性，许多学者采用地塞米松作为鼓室内注射的药物来治疗突发性耳聋，临床观察效果明显[13]。但甲基泼尼松龙与地塞米松相比，有快速、强力抗炎、抗过敏特点，对肾上腺垂体抑制作用小，生物半衰期短，水钠潴留作用轻，且体内不蓄积，不良反应小，所以笔者选择了甲基泼尼松龙作为鼓室内注射的主要药物。另外，由于鼓室内注射时有些患者会有耳闷胀感，笔者应用利多卡因进行鼓室内注射，作为局部麻醉药，缓解了耳闷胀、疼痛感。而利多卡因作为离子通道阻滞剂，具有扩张血管、解除迷路血管痉挛、改善内耳的微循环等作用，对于突发性耳聋的治疗，也起了一定的作用[14]。有报道鼓室内注射会引起眩晕、听力下降、耳鸣及鼓膜穿孔等并发症，笔者的研究中并未出现上述并发症。在预防鼓室内注射最常见的并发症鼓膜穿孔方面，笔者的经验是通过耳内镜对鼓膜形态的细致观察及前后的对比，每次更换不同的注射部位，避免鼓膜的损伤、硬化。总体上来说，鼓室内注射治疗难治性突聋是安全的。研究表明,利多卡因联合甲基泼尼松龙鼓室内注射可以作为难治性突聋的挽救性治疗的一种方法，使部分难治性突聋患者听力提高、改善耳鸣，是一种安全、有效的方法，值得临床推广。

4参考文献

[1]Choung YH，Park K，Shin YR，et al.Intratympanic dexametharsone inject ion for refractory sudden sensorineural hearing loss[J].Laryngoscope，2006,116:747.

[2]Haynes DS，OM′ alley M，Cohen S，et al.Intratympanic d exam ethasone for sudde n sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy[J].Laryngoscope, 2007,117：3.

[3]刘翔，郑亿庆，张志钢,等.耳内镜下鼓室内注射治疗难治性突聋[J].中国内镜杂志， 2008,14：707.

[4]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：325.

[5]Fetterman BL，Saunders JE，Luxford WM.Prognosis and treatment of sudden sensori neural hearing loss[J].Am J Otol,1996,17:529.

[6]Light PJ，Silverstein H.Transtympanic perfusion：indications and limitations[J].Current Opinion in Otolaryngology Head Neck Surgery,2004,12:378.

[7]Chandrasekhar SS.Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss：clinical and laboratory evaluation[J]. Otol Neurotol,2001,22：18.

[8]Dundar K,Gumus T，Ay H，et al.Effectiveness of hyperbaric oxygen on sudden sens orineural hearing loss：prospective clinical research[J].J Otol,2007，36：32.

[9]Chandrasekhar SS.Intratympanic dexmethasone for sudden sensorineural hearing loss：clinical and laboratory evaluation[J]. Otology Neurotology，2001,22:1 8.

[10]孙大伟,颜景香,李江.甲基强的松龙鼓室内注射联合高压氧对突发性耳聋的疗效观察[J ].吉林医学杂志,2010,31,5080.

[11]易茂君,曾黎,姜莽儿,等.激素治疗突发性聋的疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15:440.

[12]Parnes LS,Sun A,Freeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluid:an animal study followed by clinical application[J].Laryngoscope,1999,190： 1.

[13]Choung YH,Park K,Shin YR，et al.Intratympanic dexmethasone injection for refrac tory sudden sensorineural hearingloss[J].Laryngoscope，2006,116：747.

[14]范瑞，邱建新.突发性聋的诊断与治疗新进展[J].安徽医药，2010,14:262.

[收稿日期：2014-03-31编校：李晓飞]