中医伤科推拿手法案例剖析
发表时间：2012-12-17 浏览次数：2855次
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厉延君 吉林省敦化市中医院针灸科 133700
推拿属中医外治法范畴，是一种物理的治疗方法，它是根据病情施用手法治疗的一门中医学学科。推拿治疗疾病的范围广泛，它涉及到伤、内、外、妇、儿、五官等各科的许多疾病在临床辨证中，必须以中医基础理论为指导，通过四诊，结合必要的临床检查，正确了解与掌握疾病的发病过程和全部情况，运用八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液和卫气营血及三焦辨证等手段，结合现代的生理、病理、生化、解剖及诊断方面的知识，对疾病进行综合分析，辨证施治和辨病论治。手法是推拿治病的重要手段，通过手法作用与人体体表的特定部位，改变疾病的病理、生理过程，使症状得以缓解和消除，达到治疗疾病的目的。
1 推拿对伤筋的治疗原理
凡是人体各部分的筋肉(包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、筋鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨盘、血管、周围神经等)受到外来暴力撞击，强力扭转牵拉、压迫或不慎而跌扑闪挫等原因所引起的损伤，均称为伤筋。
《外治秘要•卷二十九》载有“四肢骨破碎及筋伤蹉跌。”伤筋作为诊断，首见此时。临床上伤筋常以肿胀、疼痛、功能障碍及酸胀、麻木等为主要的临床表现，推拿疗法是伤筋的主要治疗方法之一。它主要通过以下几点作用的。
1.1 舒筋活络、宣通气血、缓解痉挛 损伤后局部经络受阻，气血不通而至痉挛，疼痛或麻木不仁。《素问•血气形志篇》云：“形数惊恐，经络不通，病生不仁，治之以按摩醪药。”推拿手法，可以理筋使之复旧，达到筋络疏通，气血通畅而缓解局部软组织的痉挛、不仁或疼痛等症状。
1.2 活血化瘀、消肿止痛 软组织损伤后，一般局部最常见的症状之一是肿胀。这是因为损伤之后离经之血瘀积体表而至;或因骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛。通过理筋手法的按压、推抹、揉摩等动作，使筋骨复旧，经脉疏通，气血运行通畅而使瘀血消散、肿胀减轻、疼痛减缓，有利于损伤组织的修复。如《医宗金鉴•正骨新法要旨》中云“因跌扑闪失，以至骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法。按其筋络，以通郁闭之气;摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”把推拿治病的局部作用原理说的十分明确。
1.3 理筋复位、解除粘连、疏通狭窄、滑利关节 软组织损伤后，有“弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合”之分(《医宗金鉴•正骨新法要旨》)。可伴有骨缝开错，日久失治，使关节间瘀血、积液等，瘀久而产生关节和筋的粘连，使关节屈伸不利。施以推滚、推板、摇背、屈伸、点拨等手法，可理正筋骨，解除粘连，疏通狭窄，滑利关节，以利损伤的修复和功能的重建。正如《医宗金鉴•正骨新法要旨》中云“……能达病者之血气瘀滞，皮肉肿痛，痉挛骨折，与情志之苦欲也。”
1.4 散风除湿、温经散寒 《素问•举痛论》中说“寒客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止也。”《素问•异法方宜论》载：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜引导按跷。……”推拿手法以按法、擦法、摩法、拿法等，推穴道，走经络，那筋骨，达到散风除湿，温经散寒而治疗痿痹之症。
1.5 “松、顺、动” 学说 近代中医学者，根据伤筋无论是急性或慢性损伤，疼痛往往是主要症状。损伤后由于血离经脉，经脉受阻，气血流行不通，“不通则痛”。指出治疗的关键在于“通”，“通则不痛”。欲达到“痛”，必须先使其“松”、“顺”、“动”。推拿手法通过舒经通络达到“松”，“松则痛”;理筋整复达到“顺”，“顺则痛”;活血化瘀，使气血流动、主动被动活动之体均达到“动”，“动则通”。三者有机的联系达到“通则不痛”的目的。
2 案例
伤科整骨推拿手法，因独特的操作，显著的疗效，临床报道甚多，但手法操作不当的教训也的确不少，现择数例加以剖析，以供同行引以为鉴。
例1 某男性，39岁，市民。自述因晨起颈部活动不便，在本地施颈椎旋转手法后出现“咯嗒”响声，虽头颈转动尚可，但感觉说话不清，双下肢无力，同时小便失禁，查：痛苦病容.神清，语言含糊不清，舌向右偏斜，双手握力减弱，双下肢不能活动，呈弛缓性瘫痪，皮肤感觉减退，膝反射减弱，未引病理性反射，各种化验除血常规白细胞总数稍高外，均为阴性。线摄颈正侧斜位片示“无骨性改变”。诊为外伤性瘫痪，椎基动脉供血不足.经局部颈围气囊固定，牵引，针灸，理疗对症治疗3个月，上述症状基本消失。对颈椎旋转手法，有些专家，认为“在旋转时以主动前屈20°为佳，不宜过伸度”，因为颈椎前屈时后关节间隙张开，便于卡入关节面的滑膜拉回或肌痉挛解除，此时脊髓也处于松弛状态，从而避免颈椎在旋转运动中脊髓和神经根的紧张牵拉笔者感到在此种姿势下操作安全可靠，术者既省力，病人痛苦少，临床疗效高。
例2 李某，女，56岁，农民：患者右肩关节疼痛功能障碍2月余，2个月前因肩关节周围炎，乡医院给予麻醉下强扳撕裂手法推拿后，线片示右肱肌大结节撕脱性骨折，给予石膏固定48d。拆除石膏后患肩疼痛，功能严重障碍，肌肉萎缩，经中药熏疗，局部手法按摩治疗1月余，功能略有恢复，生活尚能自理.曾有学者不主张采用强烈手法，对关节进行牵拉撕裂，也不主张对形成的粘连进行强烈手法推拿，因为新形成黏连有较多的新生血管，撕裂出血多，有再形成粘连的危险应采用主动锻炼为主，被动手法推拿为辅，对老年肩关节内骨折通常不主张固定过久，一般周后在不影响骨折固定的情况下，即嘱主动锻炼，防止粘连冻结。
例3 胡某，男，3岁，工人，右腕关节园跌倒手掌着地损伤，当时摄片提示“舟状骨诸关节无明显骨质损伤”，经当地针灸推拿治疗2月余，手腕握力及疼痛明显减弱和加剧。经门诊摄片示“刨伤性关节炎舟状骨腰部分离骨折”。即腕关节背伸。拇指对掌，前臂中立位，纸压垫硬纸板固定4个月，片示“腰部有棱形骨痂阴影，无致密坏死和边缘不整齐的现象，其密度较皮质为低”在固定期间，自主背伸尺偏功能锻炼因腕舟状骨折有局部解剖的特殊关系，血运不良，骨折后多无明显肿胀及功能受限，最易误诊，对临床腕部损伤，摄片排除桡骨远端骨折后，即应想到舟状骨骨折或三角软骨破裂(前者阳溪穴压痛明显)线片阴性，临床症状又可疑时，应于2周后重复摄片或牵拉第二，三掌指摄片.对于陈旧性骨折者，迟缓愈合要在纸板固定下，保持治疗半年以上，再行手术治疗。
例4 赵某，男，48岁，腰痛伴下肢放射性疼痛2年，近日加剧，急诊人院。患者于1996年3月无明显诱因出现腰部及臀部酸痛，以左侧明显，并沿右下肢后外侧放射至左踝部，开始阴雨天加剧，后感觉休息加剧，活动后反而缓解，尤夜间经常痛醒.坐卧不安，起床活动即可缓解，经在本地卫生院针灸牵引推拿治疗无效，扫描示椎问盘突出系中央偏右侧型约0.8大小已骨化即在私人医院行硬膜外麻醉后多人牵引，并大推拿按抖手法，术中患者无明显不适感，术后6h患者疼痛加剧检查脊椎无明显侧弯，腰部活动无明显受限，腰部压痛不明显，无放射痛，直腿抬高试验右90°，左60°，加强试验阳性，屈颈试验阴性，左跟腱反射无明显减弱，左腓肠肌肌力减弱摄胸腰正侧斜位片示“胸腰椎板有破坏”。磁共振显示“椎管内肿瘤”行胂瘤摘除，术后症状改善.椎管内肿瘤是引起腰腿痛原因之一临床并非少见，胸腰段的肿瘤症状和体征与腰椎间突出症和腰椎管狭窄较为相似，同时由于无症状型腰椎问突出症和图像上腰椎管狭窄颇为多见，临床极易误诊，本例患者误诊原因及引起的教训有：①病程进行性加重应作为判断椎管肿瘤的依据之一。②夜间疼痛与休息疼痛是鉴别诊断腰椎问盘突出症与椎管内肿瘤要点之一。③盲目的局部检查也是导致误诊的另一重要原因。④本例患者临床症状与体征表现明显是在夜间，应排除腰椎问盘突出症的可能。⑤腰椎生理前凸无明显改变，腰椎活动多无受限，疼痛部位模糊。
