１例体外受精－胚胎移植术后宫颈宫内同时罕见妊娠患者的护理
发表时间：2014-10-29 浏览次数：922次
体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是辅助生殖技术中最常见的技术之一，随着此项技术的不断开展，各种并发症也随之发生。IVF-ET术后宫内外同时妊娠发病率约为1%～3%[1]，而宫颈、宫内同时妊娠的情形更为罕见和复杂。我科于2013年7月收治1例IVF-ET术后30d宫颈、宫内同时妊娠的患者，现将护理报告如下。
1 病例介绍
患者，女，31岁，因“IVF-ET术后30d，阴道出血半天” 入院，B超提示增大的宫腔内见1.7cm×2.1cm孕囊，宫颈内见1.3cm×1.1cm孕囊，均可见胚芽及原始心管搏动。诊断为宫腔及宫颈同时妊娠。由于患者保胎意愿强烈，根据病情在入院后9天内暂行黄体酮保胎治疗，期间患者除阴道间断有少量咖啡渣血性分泌物，无其他不适。再次行B超复查后示：宫内活胎7周余，宫腔积血;宫颈管内见孕囊活胎7周余，孕囊前方肌壁仅6mm，周边血流信号丰富。在患者仍然强烈要求保胎的意愿下，遂行宫颈管妊娠减胎术，术后继续行黄体酮保胎治疗并密切观察患者的病情变化。期间患者阴道仍间断流血，定期复查B超见宫腔积血灶并未明显缩小，宫颈枯萎孕囊处滋养细胞仍有活性，于减胎术后17d，通过医务人员不断的心理护理和健康教育等，患者最终放弃保胎治疗，遂行双侧子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤化疗加清宫术，术后11d康复出院。
2 护理
2.1 心理护理：面对患者不同时期所出现的不同心理状态，责任护士应当设身处地多为患者着想，理解患者，给她情绪宣泄的机会并倾听她的心理感受，并给予相应的情绪疏导。多给患者讲解疾病的相关知识，让其理解宫颈妊娠的危险性，明白放弃此次妊娠的原因，选择子宫动脉栓塞术的原因以及可能出现的不良反应及并发症，让患者有心理缓冲的过程。同时责任护士还应开导其家属，尤其是患者的丈夫，让其调整心态，多安慰患者，给予患者关心和理解支持。
2.2 病情观察：宫颈妊娠是异位妊娠中比较严重的类型，宫颈黏膜下纤维组织是以纤维结缔组织为主，平滑肌仅含15%[2]，收缩力差，一旦发病，容易发生大出血，病情危重，处理也比较困难。因此要密切观察患者的生命体征变化，注意有无腹部疼痛，观察阴道出血量变化，遵医嘱持续性心电监护或者定时测量血压、脉搏。放置22G以上型号静脉留置针，以保证能随时开放静脉通道，保证急救物品处于功能状态便于抢救。同时患者宫腔内孕一活胎并伴有宫腔内积血，还应观察其有无先兆流产征象。先兆流产一般有腹痛并伴有阴道少量流血，而宫颈妊娠不伴腹痛，且一旦发病，出现阴道突然大量流血危及生命，责任护士应注意两者的鉴别，及时判断，做好报告及相应的急救处理。
2.3 减胎术的护理：该患者保胎意愿强烈，入院后9天于我院生殖中心采取胚芽抽吸减胎术行宫颈妊娠减胎。术前责任护士应向患者进行减胎术的相关健康宣教，同时还应明确告知患者，在减胎过程中以及减胎术后，宫颈管处胚胎组织仍有突破肌壁，发生大出血的可能，让患者有心理准备，以免大出血造成患者恐慌。减胎术后，遵医嘱给予黄体酮肌内注射保胎治疗，同时积极抗感染。责任护士应指导患者绝对卧床休息24h，尽量多卧床休息，以左侧卧位为佳，避免剧烈运动或突然更换体位。同时还应防止感冒，避免咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹内压的诱因，预防宫内胚胎流产以及宫颈枯萎、孕囊破裂。责任护士应警惕，即使患者行宫颈妊娠减胎术，宫颈妊娠处的滋养细胞仍可能有活性，可能继续向宫颈肌壁浸润生长，随时可能突破宫颈，引起阴道大出血，危及患者生命。不能掉以轻心，随时做好急救准备。
2.4 子宫动脉栓塞术的护理：子宫动脉栓塞术是宫颈妊娠保守治疗的一种安全有效的方法，具有创伤小、痛苦轻、可保留女性生殖能力的优点[3]。责任护士应向患者介绍行子宫动脉栓塞术的原理和优点，子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤化疗药物能减少局部血供，尽快降低滋养细胞活性，并能预防阴道大出血的发生，消除患者的顾虑，使其具有良好的依从性，积极配合治疗。术前遵医嘱备血、备皮、留置导尿。患者于我院介入科行子宫动脉栓塞术。术后回室，密切观察患者的生命体征以及阴道出血量。遵医嘱给予预防感染治疗，并指导患者绝对卧床休息24h，局部穿刺点加压包扎6～8h，观察穿刺点伤口敷料有无渗血，穿刺侧肢体制动24h，观察穿刺侧下肢足背动脉是否扪及搏动，皮温是否正常。若患者因甲氨蝶呤化疗药物等引起胃肠道不适、恶心呕吐等，指导患者头偏向一侧，避免误吸呛咳以致窒息。还应勤漱口，预防口腔感染，呕吐剧烈可遵医嘱使用止吐剂。患者可因盆腔缺血，出现不同程度的疼痛，若疼痛明显，可遵医嘱使用止疼剂缓解患者痛苦。尿管留置24h后拔除，责任护士还应做好会阴部的皮肤护理，行会阴擦洗，预防泌尿系统及生殖系统的逆行感染。
2.5 饮食指导：患者由于心情影响以及后期甲氨蝶呤化疗等一些因素表现为食欲差、不愿意进食等等。责任护士应当多安慰患者，并指导其少吃多餐。还应指导家属配餐尽量依照患者平时的饮食偏好习惯，以高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的饮食为主。如患者食欲差，可以进食流质、半流质饮食，如鱼汤、肉汤、蛋花汤、稀饭、鸡蛋羹等等。因患者病情多需要以卧床休息为主，故容易便秘，解大便若用力，易引起腹内压增高，诱发宫颈破裂大出血。所以高纤维素的饮食指导也是非常重要的，责任护士应劝导患者多进食新鲜的蔬菜、水果，以增加食欲，同时预防便秘。
3 体会
宫颈、宫内同时妊娠的情况复杂、罕见，尤其宫颈妊娠是异位妊娠中病情比较凶险的类型，一旦发病，会造成失血性休克，危及患者生命。对患者进行针对性的有效护理，尤其是针对患者复杂的心理状态做好心理护理，使之充满希望，积极配合治疗，可避免大出血、切除子宫甚至死亡等严重后果的发生。但行IVF-ET术，患者宫内胎儿来之不易，如何既能保住宫内胎儿，又能解除宫颈妊娠的危险性给医护人员带来技术难题，我们有责任去攻克这一难题。
4 参考文献
[1] 林云俊，李 超，林小娜.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠14例分析[J].全科医学临床与教育，2011，9(5)：530.
[2] 陈 晓，邓昌辉.宫颈妊娠的诊疗进展[J].医学综述， · 4 7 4 5 · 吉林医学2014年8月第35卷第24期2010，16(8)：1188
.[3] 任淑敏，李艳娥.子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠的护理[J].中国实用医药，2013，8(1)：178.
[收稿日期：2014-02-24 编校：朱林]
