青光眼引流阀植入联合视网膜激光光凝术治疗新生血管性青光眼的疗效观察
发表时间：2015-04-08 浏览次数：1460次
青光眼引流阀植入手术是目前临床治疗新生血管性青光眼的有效方法之一[1]。随着引流阀技术的改进及手术技巧的提高，使过去早期严重的并发症如脉络膜脱离、浅前房、眼内出血、眼压不降大大降低，但其他并发症如眼压不降、前房不形成、引流管移位、暴露、阻塞，角膜失代偿等也会影响手术效果。早期发现新生血管性青光眼的原发因素，在新生血管芽出现在虹膜上或视网膜出现无灌注区时或之前就进行有效的全视网膜光凝，能大大降低新生血管性青光眼的发病率[2]。我科在过去两年间通过青光眼引流阀植入手术联合视网膜激光光凝术治疗新生血管性青光眼的患者进行疗效观察，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年1月~2014年1月我科收治的各种原因引起的新生血管性青光眼35例，其中男22例，女13例，年龄最大79岁，最小60岁，平均67.5岁。行Ahmed青光眼引流阀植入术前行视网膜激光光凝术≥1次。其中，视网膜中央静脉阻塞及大于半侧的视网膜分支静脉阻塞所占例数最多，其次为伴有颈动脉狭窄及斑块的眼部缺血综合征。从发现原发病到虹膜红变，产生新生血管性青光眼，发病时间最早24 d，最晚2年，有部分患者对原发病的发病时间不清楚，或对新生血管性青光眼的发病时间不清楚，直到眼压已升高很长时间，视力丧失才就诊，导致最晚发病时间不准确。对于原发性青光眼经反复治疗眼压不能控制，长期慢性高眼压，眼内缺血缺氧，导致虹膜新生血管的这类青光眼不纳入本次研究中。患者发病原因及发病时间见表1。
1.2 方法
1.2.1 青光眼阀植入术：球后神经阻滞麻醉。选择颞上象限以穹窿部为基底剪开12点至3点球结膜，分离筋膜组织至赤道后，巩膜烧灼止血后，在角膜缘12点至1点作角膜缘为基底达1/2巩膜厚度的长5 mm、宽4 mm长方形巩膜瓣，平衡液冲洗自引流管判断青光眼阀通畅后，将青光眼阀体部置于上直肌及外直肌之间赤道部，10-0聚丙烯缝线将引流盘固定于距角膜缘后10 m m处巩膜浅层表面。6-0可吸收缝线结扎引流管一针，对侧3点位或9点位做透明角膜穿刺口，放出少许房水，23号注射针头于巩膜瓣下角膜灰白线后界平行虹膜穿刺进入前房，修剪引流管长短适中，根据瞳孔大小，可超过角膜缘1.5至2 mm，尖端45°斜面向上置于虹膜表面确保引流管不与虹膜及角膜内皮接触[3]，结节缝合矩形巩膜瓣的两顶点2针，交接部 8字缝合。缝合结膜切口。
1.2.2 视网膜激光光凝：引流阀植入前至少行一次视网膜激光光凝，10 d之内完成第二次次全视网膜激光。美多丽-P散瞳，应用美国科医人公司的532眼底激光治疗仪，患眼表面麻醉，全视网膜镜或三面镜，进行中周部激光光凝。能量200~500 mW,曝光时间0.1~0.2 s，光斑直径 150~300 μm。范围避开视网膜大片出血区及血管，避开黄斑区及盘斑束。
1.2.3 统计学方法：回顾性病例研究。运用SAS 9.1软件包进行相关数据的统计学检验，视力、前房深度及眼压测量结果做方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
35例患者中，30例术后第1天眼压下降，占85.7%，术后1周眼压正常者86%，术后1个月正常的92%。其中有5例行视网膜激光术后视力轻度下降，其余激光治疗前后视力，引流阀植入手术后视力均无明显变化。引流阀植入术后前房出血4例，无一例发生引流管移位，术后1 d出现早期Ⅰ度浅前房15例，Ⅱ度浅前房3例，前房消失2例，通过前房注入粘弹剂成形，后均好转。术后1周出现Ⅰ度浅前房8例，Ⅱ度浅前房1例，前房前房消失0例，术后1个月前房均恢复正常。虹膜新生血管激光治疗后就有所减少的18例，术后1 d减少的 7例，术后1周明显减少的28例。术后1个月明显减少或消退的30例(P<0.05
3讨论
新生血管性青光眼是一类难治性青光眼，对视力损害严重，常见病因有缺血性视网膜中央静脉或半侧分支静脉阻塞，视网膜中央动脉阻塞，视网膜中央动静脉阻塞，眼部缺血综合征，糖尿病性视网膜病变。发生视网膜缺血后启动新生血管因子刺激生长机制，虹膜新生血管生长，房角关闭[4]。各种原因引起的新生血管性青光眼存在共同特点，即视网膜因缺血、缺氧诱发新生血管产生。氩激光可以封闭视网膜无灌注区，是目前预防并促进其消退的有效方法。但由于此类新生血管性青光眼术前眼压不易控制，术前难以达到有效地全视网膜激光。激光治疗后虹膜新生血管部分消退，再行青光眼阀植入，能有效避免术中出血，术后引流管阻塞以及眼压升高的并发症。我科收治的新生血管性青光眼并不包括一些特殊原发病，例如各类葡萄膜炎、Coats病、eagle病、脉络膜肿物、视网膜血管炎、视网膜坏死等引起的新生血管性青光眼，所以对于这类病例治疗的临床观察尚需要完善。术前、术后可见虹膜新生血管减少或消退，但如何计量及评估以进行统计学分析需要进一步研究。 视网膜激光光凝术联合青光眼引流阀植入治疗新生血管性青光眼不受分期限制，在虹膜红变期，房角开放期，及房角关闭期均适用。据目前病例观察，手术效果与新生血管性青光眼分期无关，并发症发生几率与分期也没有明显关联，而视力恢复与新生血管进展有关[ 5]。但这方面需要给多病例的数据支持。 视网膜激光以及引流阀植入手术的规范操作也是手术成功的保障。在用23号针头穿刺前作透明角膜穿刺口前，应放出少量房水，缓慢降低眼压，防止眼压骤降，新生血管出血，影响手术操作及疗效[6]。同时预留穿刺口可在前房不形成时方便注入粘弹剂以形成前房。水密缝合巩膜瓣，防止房水渗漏。引流阀盘部的固定，以及引流管位置都极其重要，偏向虹膜则引起虹膜损伤阻塞管口，偏向角膜容易造成角膜失代偿。综上所述，视网膜激光光凝术联合青光眼引流阀植入术治疗新生血管性青光眼，能快速控制眼压，术后并发症少，中远期疗效确切。目前已代替传统小梁切除等成功率低的滤过性手术以及睫状体冷冻，睫状体光凝等破坏性手术成为我科治疗新生血管性青光眼的首选办法。
4参考文献
[1] Tea-Su,An，Soon-Il;Neovascular glaucoma due to branch retinal rein occlusion co mbined with branch retinal artery occlusion[J].Korean Journal of ophthalmolog y KJO,2013,27(1)64.
[2] Cawey R,Li WW.Factors controlling ocular angiogenesis[J].American Journal of Ophthalmology,1997,124(4)：.
[3]成建萍，杜珍妮，诸钱伟.Ahmed阀植入对角膜内皮细胞的影响[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2013，15(4)：247.
[4]李秀军，李锦玲，陈晓军.青光眼阀植入治疗难治性青光眼[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2012,8，(8)：34.
[5]刘国军，仇宜解，于湛.新生血管性青光眼分期综合治疗的效果[J].眼科,2012,21,(4 )268.
[6]蒲炜，孙时英，牛建军.新生血管性青光眼治疗的研究进展[J].新疆医学,2013,43(1) ：1.
[收稿日期：2014-01-03编校：王丽娜]
