多发性硬化的MRI表现特征及诊断价值

　　【 摘要】 目的 探讨多发性硬化影像表现及 MRI 诊断价值。 方法 收集 2007 年 12 月- 2013 年 12 月 42 例多发性硬化患者资料，其中男 8 例，女 34 例;年龄 35 ～ 81 岁，平均 58 岁。颅脑 MRI 常规横轴位 T1、 T2、液体衰减反转恢复序列( FLAIR)，必要时矢状位 T1、 T2、 FLAIR 扫描，其中 9 例行增强扫描。分析 42 例患者颅脑 MRI 表现的异常及其特点。 结果 42 例患者共发现病灶 286 处，其中双侧脑室周围 90 处( 31.6%)，见于 35 例患者;双侧半卵圆中心 67 处( 23.4%)，见于 29 例患者;脑白质深部 59 处( 20.6%)见于 28 例患者;胼胝体周围 46 处( 16.1%)，见于 30 例患者;脑干、基底节区及双侧小脑半球 21 处( 7.3%)，见于 9 例患者;颈段脊髓 3 处( 1.0%)见于 1 例患者。 MRI 图像上，平扫病灶呈卵圆形或圆形 T1 低信号、 T2 高信号的病变， FLAIR 均为高信号;病灶无占位效应。增强： 25 处病灶呈轻度环状、半环状及弧形强化。 结论 多发性硬化在 MRI 上表现表具有一定的特征性， MRI 是诊断有效手段。

　　【 关键词】 多发性硬化;影像学特征;磁共振成像;诊断价值

　　 e Characteristics and Diagnostic Values of MRI for Multiple Sclerosis HU Li-ping Department of Medical Imaging, Chengdu Tianfu New District People’s Hospital, Chengdu, Sichuan 610213, P. R. China 【 Abstract】 Objective To investigate the morphology of brain regions undergoing multiple sclerosis (MS) MRI, and furthermore, to investigate possible diagnostic values of MRI for MS. Methods MRI images of 42 MS patients (34 females and 8 males, aged between 35 and 81 years old, averaging at 58) who visited the hospital during the time from December 2007 to December 2013 were collected and analyzed. Routine T1, T2 and  uid attenuated inversion recovery (FLAIR) scans were performed on all the 42 patients. Sagittal T1, T2 and FLAIR scans were performed when necessary. Contrast-enhanced MRI was performed on 9 of the 42 patients. The abnormal findings from MRI scans of all the 42 patients were analyzed.  e analysis was further concluded to yield general characteristics of MS patients under MRI. Results A total of 286 lesions were identi ed in 42 patients. Ninety (31.6%) of the 286 lesions (seen in 35 patients) were found to locate around lateral ventricles; 67 (23.4%) at centrum semiovale (seen in 29 patients); 59 (20.6%) in deep white matter (seen in 28 patients); 46 (16.1%) around corpus callosum (seen in 30 patients); 21 (7.3%) in brain stem, basal ganglia and cerebellar hemispheres (seen in 9 patients); and 3 (1.0%) at cervical spinal cord. In routine MRI images, the lesions showed up as low T1 signal, high T2 signal and high FLAIR signal with the shape of ovoid or round. No mass e ect was observed in lesions. In the contrast-enhanced MRI images, the 25 observed lesions showed mild enhancements with the shape of ring, semi-ring and arc. Conclusions Certain characteristic features can be observed in MS MRI images. MRI is an e ective diagnostic method for multiple sclerosis diagnosis.

　　【 Key words】 Multiple sclerosis; Imaging characteristics; Magnetic resonance imaging; Diagnostic values

　　多发性硬化( MS)是一种慢性、多发性、致残性、中枢神经系统脱髓鞘疾病;广泛脑白质脱髓鞘病变，是导致神经系统脱髓鞘和不可逆性轴索损伤的慢性病变。 MS 的病理基础是神经系统内呈现不同时相的多发性脱髓鞘病变，特点是髓鞘脱失，轴索相对保存的炎症反应，胶质增生和程度不一的髓鞘再生。除一些经典的病理特征表现外， MS 还有很多特征性变异形态。 MS 临床上以病情的恶化和缓解交替进行为特征，其临床表现多样且隐匿、潜伏性强。过去主要靠临床表现进行诊断。 MRI 超高场的 MRI 设备以其优良的软组织分辨力为显示和分析 MS 病灶提供了有力保障。 MRI 作为 MS 首选的影像学检查方法，在其诊断、鉴别诊断、疾病发展进程的评价，以及治疗效果的评价上有非常重要的作用，成为临床 MS 诊治中必不可少的检查手段。因此，了解和正确分析 MS 病灶的 MRI 征象及特点，是影像医师所必需掌握的。影像科医师通过对多发性硬化的 MRI 表现认知能力提高，提高临床治疗疗效。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料收 集 我 院 2007 年 12 月 - 2013 年 12 月 42 例 MS 临床确诊患者资料，其中男 8 例，女 34 例;年龄 35 ～ 81 岁，平均 58 岁;病程 1 个月～ 8 年，平均 48.5 个月。 42 例患者临床表现各不相同，其共同表现有不同程度感觉障碍( 18 例)、言语不利( 16 例)、走 路 不 稳( 9 例)、视 力 下 降( 34 例)、震 颤( 6 例)、面部痛痒( 7 例)等，表现较重的有小脑性共济失调( 3 例)、眼球运动障碍( 2 例)、构音障碍( 5 例)、截瘫( 1 例)、尿便功能障碍( 2 例)、括约肌功能障( 1 例)及智能及精神异常( 9 例)。

　　1.2　检查方法采用型号为 AIRIS Ⅱ 0. 3 T MRI 扫描仪(日本日立公司)，使用头部线圈，所用序列为自旋回波序列( SE 序列)，常规进行横轴位 T2 加权像( T2WI)、 T1 加权像( T1WI)、液体衰减反转恢复序列( FLAIR)扫描，必要时辅以矢状位 T2WI、 T1WI、 FLAIR 扫描，及冠状位 T2WI、 T1WI、 FLAIR 扫描。扫描参数： SE 序列： T2WI：重复时间( TR) 4 000 ms，回波时间( TE) 80 ms; T1WI： TR 400 ～ 600 ms， TE 26 ms; FLAIR： TR 2 100 ms， TE 120 ms;层间距 5 mm，层厚 4 mm，分 4 次采集信号，共扫描 16 层。 T1WI 增强扫描增强对比剂为钆喷酸葡胺( Gd-DTPA)注射剂，剂量为 0.1 mmol/kg。

　　2　结果

　　42 例 MS 患者共发现病灶 286 处，病变主要分布在侧脑室旁、脑白质深部、胼胝体、半卵圆中心、脑干、小脑、脊髓。其特征性的表现为长或等 T1、长或等 T2、 FLAIR 高信号圆形或卵圆形病灶，与脑室壁垂直，脑室旁病灶多呈椭圆形及线状，其长轴与头颅矢状线垂直，形状如手指样沿着脑室周围静脉方向呈放射状分布;也可见于毗邻颞角、三角区、第四脑室或中脑、小脑角。其幕下病灶弥散，多位于第四脑室层面及脑干周围。 MRI 表现特点：①病灶分布特点：双侧脑室周围 90 处( 31.6%)，见于 35 例患者;双侧半卵圆中心 67 处( 23.4%)，见 于 29 例 患 者;脑 白 质 深 部 59 处( 20.6%)，见于 28 例患者;胼胝体周围 46 处( 16.1%)，见于 30 例患者;脑干、基底节区及双侧小脑半球 21 处( 7.3%)，见 于 9 例 患 者;颈 段 脊 髓 3 处( 1.0%)，见于 1 例患者。②信号特点：病灶大小不一，直径 4 ～ 22 mm;形态：不规则团块状 261 处( 91.3%)，部分融合成片状和条带状(图 1a、 1b) 25 处( 8.7%)。脑室旁病灶多呈椭圆形及线状( 153 处， 53.4%)，其长轴与头颅矢状线垂直(图 1c ～ 1f)。 T1WI 为长 T1 或等 T1， T1 低信号的病灶边界较清，信号均匀; T2WI 病灶呈长 T2 信号，边缘欠清。 Cd-DTPA 增强扫描 3 例发现轻度环状强化，新发现 1 个强化病灶。③颅内伴发病： 9 例伴有脑梗死及脑萎缩(图 2)。

　　3　讨论

　　3.1　病理生理 MS 是与自身免疫和炎症反应相关的中枢神经系统慢性疾病，病理改变主要包括髓鞘脱失和再生、神经炎症反应，神经细胞退行性改变和胶质细胞增生等。病理组织学检查可见病灶内胶质细胞丰富，以大量吞噬了脂质和髓鞘碎片的吞噬细胞为主，吞噬了脂质的吞噬细胞过碘酸雪夫染色阳性，吞噬了髓鞘碎片的吞噬细胞罗克沙尔坚牢染色阳性;同时可见浆细胞套袖样改变和淋巴细胞浸润;反应性单核增生和多核星形细胞增生;偶可见散在分布的 Creutzfeldt 细胞，其为细胞质丰富淡染，细胞核膜消失，染色体不规则分布的异常有丝分裂的星形胶质细胞，其对肿瘤样脱髓鞘病变的诊断有一定特异性。髓鞘染色检查可见病变区域髓鞘脱失，巨噬细胞细胞质内吞噬有髓鞘染色阳性的髓鞘碎片。轴索染色检查则显示病变区域内的轴索相对保留 [1]。病理特点是局灶性多个部位受累，常可引起感觉改变、视觉障碍、平衡失调、认知障碍、严重乏力、抑郁、肌力减低、言语和协调困难、疼痛和发热等多种症状。脑白质及皮质各种损伤造成丘脑、海马、额叶间通路的中断可能是 MS 患者认知功能障碍的基础。有研究通过 态的关系更为密切 [4]。经病理分析发现 MS 患者脑组织有 3 种不同病理损害：脑白质中局灶性的炎性脱髓鞘、正常表现脑白质中弥漫性和整体性轴索损伤及皮层脱髓鞘，这些不同的病理损害至少可以部分地彼此独立进展 [5]。也有临床研究发现，部分患者在影像学上未发现新增病灶的情况下即可出现进一步认知障碍 [5]。

　　3.2 MRI表现 MRI 是观察 MS 患者病理学演变和疾病影像表现演变的重要工具，通过 MRI 检查可以见到 MS 导致的多灶性脑白质病变和一系列的病理变化过程，包括脱髓鞘、轴索损伤、水肿、炎症、胶质细胞增生等，并且可以见到 MS 患者脑皮质和脑皮质下的灰质容积明显减小，包括尾状核和壳核、丘脑以及脑干明显萎缩、脑池系统明显扩大。 2001 年国际 MS 诊断专家组在重新讨论了 Poser 诊断标准 [6]，并考虑 MRI 在 MS 诊断中的重要作用后提出了 McDonald 标准 [6]，将 MRI 检查列入到了 MS 的诊断指标，作为诊断 MS 的重要依据。主要有以下 2 种标准：① Paty 标准： 3 个或 3 个以上高信号强度病灶，其中有 1 个病灶位于侧脑室周围 [7]。 ② Fezekas 标准： 3 个或 3 个以上高信号强度病灶，其中至少有 2 个病灶具有以下特征：病灶> 5 mm，位于侧脑室旁或者位于幕下脑组织。位于幕下者特异性高于位于侧脑室旁者，而灵敏度则低于前者，分 别 为 96% 和 81%，前 者 则 分 别 为 57% ～ 92% 和 90% ～ 94%[7]。本组患者共有病灶 286 处，其中双侧脑室周围 90 处( 31.6%)，见于 35 例患者;双侧半卵圆中心 67 处( 23.4%)，见于 29 例患者;脑白质深部 59 处( 20%)见于 28 例患者;胼胝体周围 46 处( 16%)，见于 30 例患者;脑干、基底切区及双侧小脑半球 21 处( 7.3%)，见于 9 例患者;颈段脊髓 3 处( 1.0 %)，见于 1 例患者。 MS 病灶在 MRI 平扫表现多为长 Tl 或等 T1、长 T2 或等 T2 信号， FLAIR 高信号影，信号多不均匀。病灶呈圆形或椭圆形，形态可见不规则，可有膨胀感，病灶大小不一，直径从几毫米至几厘米，部分病灶可融合成片状和条带状，侧脑室周围病灶多垂直于侧脑室，称为“直角脱髓鞘征”，矢状位 T2 显示明显，多认为与炎症沿血管蔓延有关，被认为是 MS 的特征性表现。病灶占位表现及水肿不明显， MS 病灶弥散时表现为脑白质变脏征 [8]，此时病灶计数困难。部分 MS 病灶可以较大，表现为假肿瘤征 [9]。 MRI 可显示的 MS 较多的脑皮质和脑皮质下病灶，反映了脑回中央静脉或垂直于脑回表面的一些大静脉参与，脑室旁白质内深髓静脉走行方向是直线性，与脑室壁垂直，静脉回流入室管膜下静脉。 MS 髓鞘破坏正是围绕这些深髓静脉，使血脑屏障已基本或部分修复;弧形强化是周边局部炎症的存在，病灶大部分血脑屏障已修复;无强化则提示血脑屏障已全部修复。 MS 强化的斑块还可呈未完全的环形强化，称为“开环征”，或称为“弓形征” [10]。静脉注射 Gd-DTPA 增强后 TIWI 可增加检出率，本组增强后新发现 1 个病灶，呈轻度环状强化，位于半卵圆中心。近年来影像检查不断发展，临床新技术不断应用，临床应用较广泛的扩散加权成像( DWI)显示， MS 急性期斑块表观扩散系数( ADC)常升高，这主要是血管源性水肿所致;也有文献报道急性期时 MS 斑块的 ADC 值降低 [11]。 MS 急性期斑块周边在 DWI 上出现环形高信号， ADC 值相对减低，可表现为“晕环征”，多为急性期 MS 斑块病灶边缘聚集了大量巨噬细胞，细胞外间隙缩小，水分子扩散受限所致。亚急性期 MS 斑块 ADC 值较高。慢性静止期的斑块病灶占位效应可不明显，多为线条状，长轴多于侧脑室垂直，且呈长 T1、长 T2 信号，但 DWI 上无 “晕环征”表现，增强后斑块也无异常强化表现。活动性慢性斑块，影像特点上为以上 2 种斑块的复杂组合 [12]。 MS 的斑块还可以发生在脊髓，以颈段脊髓多见。 MS 斑块可单独发生在脊髓而不伴有脑内病灶。脊髓内 MS 斑块的影像特点是：斑块可呈卵圆形、长条状病灶，其长轴与脊髓长轴一致，边缘多清晰，横轴位显示病灶多位于脊髓的周边，可在脊髓的后索、侧索、软膜下区等处，斑块大小常小于脊髓横截面积 [7]。本组发现 1 例颈段病灶，颈 2 椎体平面脊髓内见片状长 T1、长 T2 信号影，长轴与脊髓一致，边缘光整。近年来，一些新 MRI 的成像技术也应用于 MS 的研究与临床诊断中。其中，以髓鞘水成像技术、扩散张量成像、磁共振波谱、磁化传递成像、磁敏感性加权成像、血氧水平依赖性脑功能成像( BOLD-  vIRI)等研究较多 [13]，可以定量评价脑白质束结构完整性破坏的程度，并可通过数据的后处理，显示脑白质束的形态、走行等情况，但目前该技术还不够成熟，有待进一步完。 H-MRS 是唯一一种新兴的能检测体内化学成分、组织代谢产物的无创伤检查方法，是目前唯一能非侵人性测定活体化学代谢物改变的技术。通过检测组织中轴突完整性标志物 N- 乙酰天门冬氨酸的水平，提供了 MS 早期阶段就有神经变性的证据，让人们重新认识 MS 的轴突损伤;通过测量肌醇和胆碱等代谢产物的变化，可对 MS 患者髓鞘的损害和修复情况进行评估 [13]。 BOLD- vIRI 是近年来研究的热点，用于 MS 的运动功能减低的中枢机制的评价，此外，超高场 MRI 成像系统(如 7 T 的人体 MRI 系统)的出现，能够提供更高的信噪比图像，可以清晰显示发生在大脑皮质的 MS 病灶，提高了我们对 MS 疾病发展过程的认识，有助于更多的与 MS 相关的认知功能障碍等方面的研究。综上所述，在临床实践中，应密切结合临床与 MRI 表现，提高对 MS 诊断的准确性。随着 MRI 技术的发展，其在 MS 诊断中会发挥更大的作用，为临床治疗提供更大帮助。

　　参考文献

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