泌尿外科后腹腔镜手术治疗小儿泌尿外科疾病的临床疗效分析

　　作者：徐卫强,关超,方文革,谷明利,赵维多　　作者单位：蚌埠医学院第二附属医院

　　【摘要】目的总结后腹腔镜治疗小儿肾上腺、肾脏输尿管疾病的临床疗效和随访结果。方法回顾分析2例行后腹腔镜肾上腺手术，3例后腹腔镜下肾盂成形术，1例后腹腔镜下肾脏切除术患者的临床资料，对临床疗效及随访结果等进行分析。结果　术中平均出血量、术后肠功能恢复时间、及术后住院天数分别为：55～120 ml,1～2d 和4～6d，术后平均随访6～14个月，患儿未见肿瘤复发，血压正常，肾脏积水明显改善。结论后腹腔镜手术治疗小儿肾上腺，肾脏输尿管疾病疗效确切，创伤小、痛苦少、术后恢复快，可作为小儿肾上腺、肾脏输尿管疾病的首选治疗方法。

　　【关键词】 后腹腔镜;小儿;肾盂成形术;肾上腺肿瘤切除术;肾切除术

　　[Abstract]　Objective　To discuss the clinical efficacy and the follow-up results of retroperitoneal laparoscopy for the treatment of pediatric urological diseases.Methods　The clinical data of 6 patients in our hospital from January 2009 to April 2011 were retrospectively analyzed. 2 cases received adrenalectomies， 3 cases of pyeloplasty and 1 case of nephrectomy via retroperitoneal laparoscopy.Results　The average amount of blood loss during operation， recovery of intestine function after operation， and the hospital stay were (55-120ml)，(1-2)d， and (4-6)d. During the follow-up of 6～14 months， there was no tumor recurrence， blood pressure was normal， and obvious alleviation was showed in hydronephrosis.Conclusion　Rotroperitoneal laparoscopy surgeries are safe and effective in pediatric urology. The benefits include small incision， less painfulness， and quickly recovery. It can be recommended as the first choice of pediatric urological diseases.

　　[Key words]　Retroperitoneal laparoscopy;Pediatric;Adrenalectomies;Pyeloplasty;Nephrectomy

　　后腹腔镜手术是泌尿外科特有的微创手术方法，是利用腹膜后潜在的解剖间隙形成气腔进行腹腔镜手术，可应用于多种泌尿系统疾病手术[1]。为探讨后腹腔镜技术在小儿泌尿外科手术治疗中的临床价值，现将我院2009年1月至2011年4月行后腹腔镜肾上腺切除术、肾盂成形术以及肾切除术6例患者的临床资料进行回顾分析，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择我院2009年1月至2011年2月，肾上腺以及肾脏输尿管疾病患儿6名，男性5例，女性1例，年龄5～13岁，平均8岁;患儿分别有高血压症状，女性外阴部发育假两性畸形及腰部胀痛不适症状，术前经B超及CT以及磁共振水成像确诊。

　　1.2　手术方法

　　气管插管全身静脉麻醉，健侧卧位，抬高腰桥，于患侧腋后线第十二肋缘下作2.0 cm 斜切口，弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜至后腹膜间隙，伸入食指，轻轻分离腹膜后腔隙，向腹侧推开腹膜，置入自制气囊，注入120～200 ml气体，保留3～5 min 后排气取出气囊，建立人工腹膜后腔。在手指引导下分别于腋前线肋下缘，腋中线髂嵴上1 cm 置入5 mm ,10 mm Trocar，腋后线十二肋下放置第三个Trocar，并缝合以防漏气。充CO2气体， 保持气腹压力8～12 mmHg。导入腹腔镜及操作器械，清理腹膜外脂肪，沿腰大肌纵形切开Gerota 筋膜，在前层肾周筋膜和肾周脂肪囊之间向深面分离，分别可显露出肾脏、肾盂输尿管连接部，以及肾上腺肿瘤，切除萎缩肾脏，或者离断成形肾盂，或者完整切除肾上腺肿瘤，扩大腋后线切口，取出切除组织，直视下放置引流管，或者双J管，充分止血后，缝合各切口，术毕。

　　2　结果

　　后腹腔镜手术均顺利完成，平均术中出血量、术后肠功能恢复时间及术后住院天数分别为：55～120 ml、(1～2)d、(4～6)d。术后均无明显并发症，所有患儿均清醒后进食流质，2～3 d拔除引流管，2个月左右拔除双J管，5～14个月随访B超，未见肿瘤复发，血压恢复正常，肾脏积水明显改善，肾功能恢复。第33卷第1期2012年1月

　　3　讨论

　　后腹腔镜手术在成人泌尿外科已广泛应用，但是过去常认为小儿腹膜后腔隙小，不利于腹腔镜器械操作，但近年来，后腹腔镜技术在治疗小儿泌尿外科疾病方面已取得了长足进步，认为在成人泌尿外科中开展的后腹腔镜技术基本均可用于小儿同类疾病，国内周辉霞，张旭等[2]报道行后腹腔镜下治疗小儿泌尿外科疾病48例，均取得良好临床效果。

　　传统的开放手术切除肾上腺肿瘤，由于肾上腺的解剖位置较深，不管是经腹腔还是后腹腔途径，都需要一个相对较大的切口来切除一个相对较小的肿瘤， 不可避免地造成了较大的创伤和较长的术后恢复时间[3]。与传统的开放手术相比，后腹腔镜小儿肾上腺肿瘤切除术具有损伤小、出血少、术后恢复快、出院时间短等优点[4,5]，需要注意的是，术中找到肿瘤后，应沿肿瘤表面游离，勿挤压肿瘤，以免肿瘤破裂，或出现血压骤变现象，处理肿瘤周围动静脉要仔细，肿瘤内侧中央静脉处，必要时钛夹，Hem-o-lok夹或超声刀处理。后腹腔镜微创肿瘤切除术式可用于儿童各种肾上腺良性占位病变的切除，如：肾上腺节细胞神经瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇腺瘤、无功能皮质腺瘤、肾上腺髓样脂肪瘤及嗜铬细胞瘤等[6]但是，术前明确为肾上腺恶性肿瘤以及瘤体直径大于6 cm的，开放手术仍是首选，但近年来国内文献亦多有报道直径大于6 cm或肾上腺恶性肿瘤后腹腔镜手术成功的病例。

　　小儿肾盂输尿管连接部梗阻最常用的手术方法，一般为开放手术和腹腔镜手术。传统的开放手术是经腰部切口，依次切开腰部皮肤，皮下，及切断各层肌肉如腰背肌、腹外斜肌、后据肌等，创伤大，术后恢复慢，住院时间长，腰部瘢痕明显[7]。小儿腹膜后腔隙小，输尿管径狭小，缝合难度较大，但是小儿腹膜后脂肪少，组织疏松，容易分离，解剖结构清晰，术中腹腔镜的放大作用使止血更彻底，吻合更精细，术后漏尿的几率降低，术中直视下更清楚地识别异位血管或纤维带，及时准确地做出处理，而且此种入路更符合泌尿外科的手术原则，不需要切开后腹膜，对腹腔脏器的干扰更少，能最大限度地减少术后并发症的发生，一旦发生术后漏尿，后腹膜也比腹腔更加能够耐受。随着腹腔镜下缝合技术的提高， 目前经后腹腔镜肾盂成形术与开放手术的疗效已无明显差异。本组患儿术后随访结果显示患儿肾积水明显减轻，肾功能到改善，疗效满意，这表明后腹腔镜下离断肾盂成形术是UPJO的一种安全有效地治疗方法。

　　应用腹腔镜切除发育不良的肾脏， 亦是首选的治疗方法，术前应明确小儿肾脏切除的手术适应证及禁忌证，ECT及IVU检查确定患肾失去正常排泄功能，包括先天性肾发育不良，尿路梗阻或反流引起的肾功能极差的肾脏，因肿瘤或外伤引起的病变不属于此范围。该方法于1992 年由Caur[8]医生首先报告，他做的第1例手术是经后腹腔镜肾切除术。手术前应进行B超或CT检查，确诊发育不良肾的位置，如肾的位置在髂嵴以上，经后腹腔镜途径切除较好。如肾的位置在髂嵴以下，则经腹腔途径更方便。手术简单，术中供应肾脏的血管一般较细，只用超声刀即可安全处理，应尽量低位切断结扎输尿管。需要特别提出的是，由于发育不良的肾脏体积小，位置低，寻找困难，开放手术时间长，出血多，而后腹腔镜在微创的同时，由于术中可多角度放大观察，更容易寻找及操作，辅以超声刀切割止血可快速安全完成手术。

　　从以上手术治疗，我们体会到小儿后腹腔镜手术有以下优势[9]： 由于小儿的肌层相对较薄，腹膜后脂肪及肾周脂肪相对较少，腹膜后空间很容易建立，腰大肌、腹膜及肾周筋膜等解剖标识比成人容易辨认，对儿童患者来讲则更适合利用后腹腔镜手术;放大的手术视野使得手术操作更加清晰，理论上讲便于术中止血;而小的瘢痕对于小儿术后的身心发展具有重要的意义。但是手术中应注意的几个问题：小儿的后腹膜较成人相对薄弱，术中建立后腹腔途径时应特别轻柔仔细，气囊扩张应较成人小，根据患儿大小注入气体可在120～200 ml 范围之间，以扩大腹膜后间隙;小儿后腹腔空间气腹压力不宜过高，因为小儿后腹腔吸收能力强，可引起PaCO2升高，导致高碳酸血症。一般选择气腹8～12 mmHg，CO2 流量控制在2 L/ min，这样既可完成手术操作，又能减少腹压及CO2 对小儿呼吸循环的影响。后腹腔镜手术常见的并发症有以下几种[8]：肾血管的损伤、肾实质的损伤、腹腔内脏器损伤、腹膜破裂、肾盂输尿管吻合口瘘、高碳酸血症。必要时应及时改开放手术，腹膜破裂较常发生，意外损伤腹膜形成气腹，使腹膜后腔空间缩小，虽会对手术操作产生影响，但基本上仍然能够完成手术，我们常用钛夹或Hem-o-Lok夹修补腹膜破损处，均顺利完成手术。

　　总之，小儿后腹腔镜手术安全可行，应用在泌尿外科具有切口小、出血少、损伤轻、术后恢复快和并发症少等优点。随着腹腔镜技术水平的不断进步，必能广泛应用于小儿泌尿外科的的各个领域。

　　【参考文献】

　　[1]　吴荣德.后腹腔镜在小儿泌尿外科的应用.临床小儿外科杂志，2008,3：55-57.

　　[2]　周辉霞，张旭，李爽，等.后腹腔镜手术在小儿泌尿外科疾病中的应用，中华泌尿外科杂志，2007,28：115-117.

　　[3]　Miyake H， Kawabata G， Gotoh A， et al. Comparison of surgical stress between laparoscopy and open surgery in the field of urology by measurement of humoral mediators. Int J Urol ,2002 ， 9 ：329.

　　[4]　Al-Shanafey S， Habib Z. Feasibility and safety of laparoscopic adrenalectomy in children ： Special emphasis on neoplastic lesions. J laparoendosc Adv Surg Tech,2008,18 ：306.

　　[5]　Romano P， Avolio L， Martuceiello G， et al. Adrenal masses in children-the role of minimally invasive surgery. Surg Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Tech ,2007,17：504.

　　[6]　徐国栋，包国强，张富义，等.小儿后腹腔镜在儿童肾上腺肿瘤切除术中的应用. 中华小儿外科杂志，2007,28：390-392.

　　[7]　覃志标，湛海伦，姚参，等.后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻.新医学，2008,39：92-93.

　　[8]　Gagner M， Lacroix A， Bolte， E. Laparoscopic adrenalectomy in cushings-syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med,1992,327：1033.

　　[9]　刘怀政，高宁，李源，等.后腹腔镜小儿肾上腺肿瘤切除术与开放手术的比较.实用预防医学，2010,1：103-104.