带胫后动脉交腿皮瓣移植治疗胫骨骨外露1例护理
发表时间：2011-01-27 浏览次数：1057次
作者：王晓霞 作者单位：743400甘肃静宁县人民医院骨科
【摘要】 报告1例带胫后动脉交腿皮瓣移植治疗大面积皮瓣缺损、胫骨骨外露的护理。术前进行完善的心理护理和交腿训练以及各项充分的准备。术后重视患者的一般护理，采取合适的体位，预防褥疮、感染和静脉血栓形成。特别注意皮瓣各项指标的观察，及时给予相应的护理措施。做好断蒂前后的各项护理。移植后的皮瓣血运极佳，无并发症。
【关键词】 骨外露 带胫后动脉交腿皮瓣 移植 护理
病历资料
患者，男，35岁。驾农用三轮车行路途中不慎翻车致伤左小腿7小时急诊入院。查体：意识清楚，血压100/50mmHg，左小腿中上段肿胀、畸形。左小腿上段外侧有1个长10.0cm的不规则开放伤口，鲜血持续流出，伤口周围皮瓣呈撕裂脱套伤，部分皮瓣广泛性重度挫伤，有2.0cm×3.0cm的皮肤呈青紫色，阔筋膜外露。患肢末梢血运尚好，左足背动脉、胫后动脉搏动可触及。X线显示：左胫腓骨上段粉碎性骨折，错位明显。左腓骨小头骨折。诊断为：左胫骨上段开放性粉碎性骨折；左腓骨小头骨折；左小腿上段皮瓣撕裂脱套伤。急诊行清创、骨折复位并钢丝及骨外固定架联合固定术。术中见胫前肌断裂(骨断端部)。术后联合应用抗生素，合理换药。术后第15天，伤口内有大量脓性液体渗出，伤口偏内侧皮缘坏死1.0cm×5.0cm。拆除5针缝线，伤口裂开，见断裂缝合之肌肉断端已坏死，骨折断端及捆扎之钢丝外露。及时换药，清除坏死组织。术后27天，伤口创面肉芽新鲜，皮瓣缺损约8.0cm×10.0cm，胫骨外露，部分骨皮质发黑。为治疗骨外露、修复缺损之皮瓣，经会诊讨论后取右侧小腿带胫后动脉皮瓣行交腿移植术。由于手术的成功及术后的措施得当，也由于术前及术后的细心、周到、合理的护理，患者左小腿所植皮瓣全部成活，血运良好，20天断蒂，康复出院。
护 理
术前护理：①做好心理护理，消除疑虑和恐惧，积极主动配合治疗。②术前1周，按照所定交腿度数的摆放方法，反复训练。同时抓揉供皮区及受皮区周围皮肤，以减低局部皮肤张力，便于手术。
术后护理：①一般护理。②体位护理：术后病人绝对卧床，铺自制糜子褥垫，每2小时抬臀1次，预防褥疮。双下肢交腿固定并抬高，促进静脉血液回流，并行下肢肌肉等长收缩功能锻炼，减轻组织水肿。可适度变换体位，尽量使患者卧位舒适，避免皮瓣牵拉与扭曲。用棉垫将双腿接触部位隔开并相对固定，防止皮肤擦伤或压伤。为了改善血运，术后第2天开始被动活动双下肢，用双手和前臂托起病人双腿做几次抬举活动后再放平，每日5～6次，做到动作轻柔缓慢，而后进行下肢适度按摩。术后2周，皮瓣与周围组织开始逐步建立血液循环，血运状况较稳定，可以逐渐增加幅度，但以不造成伤口疼痛和不增加皮瓣张力为原则。
血管危象观察：术后严密观察移植皮瓣的颜色及肿胀情况，建议医生换药时在敷料上开窗以便观察皮瓣的色泽、毛细血管充盈反应。术后1～3天是发生血管危象的高危期，因此，术后第1天每20分钟观察1次并详细记录，术后第2天每1小时观察记录1次，第3天每2小时观察记录1次。用棉签轻轻按压移植皮瓣之开窗部位，如皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间1～2秒,有轻度肿胀，但有弹性，表明皮瓣血供良好。观察期未发现皮瓣颜色苍白、暗紫、皮温下降、毛细血管充盈时间延长等皮瓣血运不佳体征和血管危象。
断蒂前的皮瓣锻炼及注意事项：为了促进皮瓣的血液循环，断蒂前及时行皮瓣锻炼。术后2周用外套橡皮长钳夹在皮瓣的蒂部，第1次夹在蒂部5分钟，以后逐渐延长阻断时间至60分钟，此时无皮肤颜色改变及水肿，表明皮瓣已从另一端获得足够的血液供应，可以断蒂。在训练皮瓣血供过程中特别要掌握好夹子的力量，不能过大或过小，过大则易夹坏皮蒂，过小则起不到训练的目的。本例术后20天断蒂，皮瓣完全成活，血运良好。
肢体的功能锻炼：断蒂后即加强各关节功能锻炼，因为早期有效的功能锻炼是预防肌肉萎缩及关节僵直的关键，直接影响患者的预后。几项锻炼方法交替进行，以患者不觉疲劳为宜。
出院指导：皮瓣移植断蒂后短期内感觉是缺失的，感觉恢复顺序是，最先恢复痛觉，其次恢复触觉，最后恢复温度觉。将此知识告诉患者，要求积极配合，防止移植皮瓣烫伤、冻伤及擦伤。为避免外固定架螺钉部感染，平时应保持螺钉部清洁干燥，用75%乙醇滴注于螺钉根部，每2孔5ml，2次/日。将此方法教给患者及家属，保证实施。并嘱患者定期复查，3个月后可弃拐行走。
【参考文献】 1 于秀美.AF系统治疗脊椎骨折的护理.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(6):679.
