糖尿病足神经性溃疡的治疗体会

　　作者：王璐宁,关小宏,吴石白　　作者单位：北京市，中国人民解放军空军总医院内分泌科

　　【关键词】 糖尿病足;治疗

　　世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏[1]。糖尿病足神经性溃疡易发生于足部受力点，如足底第2、3跖趾关节处皮肤或足第1、5跖趾关节受磨处，溃疡可无明显疼痛、深而易出血，周围常有胼胝和慢性炎性反应，虽然创面血供尚好，但溃疡易迁延不愈。本文对16例糖尿病足神经性溃疡的治愈过程进行总结，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　选择我科2009年10月至2010年8月治疗的16例患者，男12例，女4例;年龄35～65岁，平均年龄55.6岁;糖尿病病史3个月～27年，平均12.55年。全部患者经128 Hz音叉震动觉检查、10 g尼龙丝触觉检查、踝反射、肌电图f波和神经传导速度检查确诊糖尿病周围神经病变。溃疡时间：2周～4年，排除1例4年、1例20个月、1例1年外，其余平均坏疽时间6.2周。病灶分布：足底第5跖骨头外侧6侧，第2跖骨头下4例，第4跖骨头下3例，第3跖骨头下1例，第1跖骨头足内侧1例，足跟部1例，其中足Charcot关节1例。按Wagner分级标准分级，其中Wagner 3级6例、Wagner 4级10例。患侧足背动脉血流量16～75 ml/min，平均43.4 ml/min。入院时患足均已在外院经过抗感染、换药治疗，患足或肿胀不能消除，或胼胝上窦道迁延不愈，或胼胝经修剪、创面经清创，无脓性分泌物，但其基底部肉芽颜色粉白、质地坚韧，上皮不能覆盖。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　基础治疗：①患足制动，避免着地受力。②胰岛素控制血糖至4～10 mmol/L。③分泌物培养结果回报前联合应用广谱、强力、足量抗生素控制感染，如：β内酰胺类或三代头孢加喹喏酮类、抗厌氧菌类，后根据分泌物培养结果，相应调整抗生素。合并骨髓炎患者，抗生素应用4～6周以上[2]。经治疗，创面无感染迹象，分泌物培养无细菌生长，患者全身状态良好时，可停用抗生素。④改善微循环和血液高凝状态，如：川芎嗪、前列地尔、活血化瘀的中药及阿司匹林、蚓激酶等。⑤甲钴胺，α-硫辛酸等治疗糖尿病周围神经病变。⑥对症支持：积极控制心、脑、肾及其他合并症，纠正低白蛋白血症、贫血、心功能不全等。

　　1.2.2　局部创面治疗：先行患足X线检查，了解骨质破坏程度。急性期创面周围红肿明显，以切开窦道、脓腔，加强坏死部位引流为主。基础治疗的同时，分期、分批蚕食清创，无骨质外露，仅X光下有骨髓炎表现，骨质模糊、骨小梁减少或消失着，抗感染治疗为主。对有明确碎骨形成，骨质外露者，逐步清除坏死碎骨片，根据关节囊是否完整、关节面破坏程度，选择关节囊清除术、关节面软骨和死骨摘除术，跖趾/趾关节离断术等治疗。修除创面周围增厚的角质，创面修剪成口大底小，创面局部可根据肉芽生长情况敷用0.9%～5%氯化钠溶液+氢溴酸山茛菪碱+川芎嗪+胰岛素等促进健康肉芽填充修复。对于无明显感染迹象的修复期创面，局部应用负压吸引治疗。

　　1.3　结果

　　16例创面均痊愈，平均愈合时间(80±20)d。

　　2　讨论

　　糖尿病周围神经病变的运动神经功能障碍导致足部肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，足底受力点改变，经常受压处形成胼胝或鸡眼，其下组织反复受压易缺血坏死，皮肤干燥、裂口易形成感染入口。当有破溃并发感染后，溃疡外口过度角化，内部坏死物引流不畅，深部痛觉或体位感觉障碍影响关节正常保护性反射，导致创伤(尤其是反复发生的小创伤)以及发生在小关节周围的骨折不能及时发现[3]，以致形成“口小腔大”的创面。或合并神经营养障碍和交感神经功能丧失，反射性血管扩张使得骨血流增加，结果导致骨质吸收，引起无痛性骨折以致Charcot关节形成[4]。

　　糖尿病神经性溃疡虽然局部血供尚可，但时有创面迁延不愈，原因：(1)坏死物质存留。因足溃疡发现晚或病程长，创面引流不畅，使感染深达肌腱、骨或关节腔，引起肌腱坏死、骨或关节溶解性破坏，坏死肌腱存留、骨折形成的死骨未摘除、破坏的关节未处理或骨髓炎未治愈时，肉芽组织无法填充创面，形成死腔，使得创面迁延不愈。(2)感染初期，切开引流处理不当，使得周围软组织、筋膜腔内或筋膜间隙中形成多发脓肿，或修复期创面肉芽未填充前，上皮已内翻长入创面，形成潜在腔隙，均使得创面无法正常修复。(3)修复早期的肉芽持续受到行走时踩踏等损伤，急性炎症迁延转变为慢性炎症，炎症灶内侵润的单核巨噬细胞、淋巴细胞等释放各种生物活性物质，除了吞噬和杀伤病原微生物，还导致组织损伤和纤维化，填充的肉芽呈现炎性息肉状，生机低下[5]，上皮化延迟或不能上皮化，伤口迁延不愈。

　　治疗上应注意：(1)对于窦道及时切开、引流，充分暴露创面，利用足部X线片及时发现残存死骨和骨质破坏、关节受累情况。清除深部坏死组织、死骨、坏死肌腱。(2)不急于将残留皮肤瓣附于创面上，待肉芽充填平创面后，再将皮肤内缘附于新鲜创面处，使之黏合愈合。(3)对于Charcot关节和足底神经性溃疡，患足制动、避免负重是最基本的治疗措施。(4)负压吸引治疗能够促进创面血液循环，增加创面血供，减轻水肿，高效引流，通过负压对创缘形成的自然物理牵拉力，促进成纤维细胞的分裂增殖，治疗修复期创面可收到事半功倍的疗效。

　　【参考文献】

　　1　Boulton AJ.The diabetic foot：a global view.Diabetes Metab Res Rev,2000,16：2-5.

　　2　李仕明主编.糖尿病足与相关并发症的诊治.第1版.人民卫生出版社，2002.150-157.

　　3　迟佳敏主编.实用糖尿病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2009.482-483.

　　4　周光伟，陈荣华，林垂聪.Charcot关节病19例治疗分析.中国中西医结合外科杂志，2006,6：289.

　　5　李玉林主编.病理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.87-88.