急性心肌梗死直接冠状动脉介入术后心肌灌注的评价及其对近期预后的影响

急性心肌梗死直接冠状动脉介入术后心肌灌注的评价及其对近期预后的影响作者：焦占全 张梅 李广平 黄体钢 马金萍 尹力    作者单位：天津医科大学第二医院心脏科    【摘要】  目的 研究急性心肌梗死(AMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(dPCI)后心肌灌注的主要影响因素及其对近期预后的影响。方法 联合TIMI计帧分级(CTFC)与ST段的回落(STR)评价心肌灌注，并依此分为心肌灌注良好和灌注不良两组。观察两组患者的临床特点和随访6个月心室功能和主要心脏不良事件(MACE)。结果 前壁梗死、IRA重建时间长是心肌灌注不良的独立危险因素。术后1周、1个月灌注不良组LVEF低于灌注良好组，而节段运动比率灌注不良组高于灌注良好组。两组患者PCI术后1个月左室收缩功能均较前改善，LVEF增加。随访6个月累计MACE、心力衰竭(心衰)的发生率灌注不良组高于灌注良好组(均P<0.05)。结论 IRA重建时间与心肌灌注显著相关；心肌灌注显著影响 AMI患者的心功能，灌注不良者近期MACE发生率高。    【关键词】  心肌梗死； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 预后    Change of myocardial perfusion after direct percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction and its effect on shortterm clinical prognosis  JIAO Zhanquan, ZHANG Mei, LI Guangping, HUANG Tigang, MA Jinping, YIN Li. Department of Cardiology, the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211，China    Corresponding author: ZHANG Mei, Email:chyouyou@126.com    【Abstract】  Objective  To investigate the main influencing factors of myocardial tissue perfusion and its influence on shortterm prognosis in patients with STelevation acute coronary infarction (STEAMI) who achieved TIMI grade 3 flow after direct percutaneous coronary intervention(dPCI). Methods  Cohort study method was used and 106 patients with primary STEAMI were recruited. All patients were underwent dPCI and the forward TIMI grade 3 flow of infarctrelated artery (IRA) was achieved, corrected TIMI frame count (CTFC) and STsegment elevation resolution (STR) were used to evaluate myocardial perfusion. Patients were divided into two groups: normal perfusion group and poor perfusion group. The baseline clinic characteristics were observed and ventricular function and major adverse cardiovascular events (MACE) were compared during 6 months’ followup. Results  Anterior myocardial infarction and delayed revascularization of IRA were the independent risk factors for poor myocardial perfusion. There were significant differences between two groups in left ventricular ejection fraction (LVEF) and the ratio of segmentation movement at 1 week and 1 month after procedure (all P<0.05). Compared with normal group, LVEF was lower and the ratio of segmentation movement was higher in poor perfusion group. LVEF was increased at 1 month after PCI in both groups than before. The incidences of MACE and heart failure at 6 months (both P<0.05) were higher in poor perfusion group than those in normal perfusion group.Conclusion  The time to undergo revascularization of IRA in patients with STEAMI is significantly correlated with myocardial perfusion, and the heart function is greatly influenced by myocardial perfusion. Patients with poor perfusion have higher incidence of MACE.    【Key  words】  Myocardial infarction;  Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary;  Prognosis    随着研究的不断深入,当前认为仅仅开通心外膜血管是不够的,重建濒危心肌组织水平的灌注可能是治疗急性心肌梗死(AMI)的最终目标［1］。本研究采用校正的TIMI计帧分级(corrected TIMI frame count,CTFC)和ST段的回落(STsegment resolution，STR)两种方法联合评价STEMI直接PCI术后血流达TIMI 3级患者心肌灌注的影响因素及预后。1  资料和方法    1.1  研究对象    2005年5月至2006年5月在本院入住的初发AMI患者，均在发病12 h以内接受直接PCI治疗并且术后IRA血流达TIMI 3级，残余狭窄<20%。主要的排除标准：(1)存在抗凝禁忌的疾病：或半年内有缺血性脑血管意外史(包括短暂性脑缺血)；主动脉夹层等。(2)既往有PCI治疗史、冠状动脉旁路移植术史者。    1.2  研究方法    术前常规给予肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，术中冠脉内注射硝酸甘油200 μg排除冠脉痉挛引起的血流缓慢。术后继续应用阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素或肝素、β阻滞剂及调脂药等药物。    1.2.1  TIMI计帧法  根据文献［2］的方法，计数造影剂充盈动脉开始到造影剂达远端标界的帧数。由于冠状动脉左前降支（left anterior decending artery，LAD）比回旋支和右冠状动脉略长，通常将计数帧数除以1.7加以校正，即校正的TIMI计帧分级（CTFC）。本研究采用国际上常用的帧速30帧/s。    1.2.2  心电图分析  常规心电监测,选取术前、术后1 h 12导联心电图进行分析。以TP段作为等电位线,测量QRS波群终点后20 ms的ST段高度。采用ST段抬高总和回落百分比(resolution of the sum of STsegment elevation，SumSTR)为观察指标，即相关导联术前与术后ST段抬高总和(∑ST)的差值除以术前ST段抬高总和［3］。    1.2.3  分组标准  联合评价：以CTFC<22或SumSTR≥70%联用定义为灌注良好，反之，CTFC≥22且SumSTR<70%为心肌灌注不良。以联合评价结果为标准，分为心肌灌注良好和心肌灌注不良两组。    1.2.4  观察与评价方法  观察并记录两组患者的一般临床情况、冠脉再通、主要心脏不良事件(包括死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、再发心绞痛和心衰) 以及恶性心律失常等情况。任一不良事件发生1次以上均按1次计算。恶性心律失常指有血流动力学障碍的持续性室性心动过速、室扑或室颤。    1.3  统计学分析    应用SPSS 12.0统计软件分析，计量资料以均数士标准差表示，两组间均数比较采用t检验分析；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用卡方检验，理论频数<5时采用Fisher精确概率法。多因素分析采用Logistic二元回归模型，P<0.05，差异有统计学意义。2  结果    2.1  心肌灌注良好和灌注不良组患者之间的临床及冠脉造影、PCI特点比较    共入选106例患者，平均年龄(61.7±12.3)岁(35～87岁)，男74例(69.8%)，女32例(30.2%)。心肌灌注良好组60例，灌注不良组46例。术中2例患者应用主动脉内气囊反搏,3例患者应用远端保护装置。两组临床特征，见表1。结果的比较注：NS=差异无统计学意义(P>0.05)；aFisher精确概率法（表4同）将单因素分析得到的与心肌灌注相关的变量(P<0.05)引入Logistic回归模型，经多因素分析，显示前壁心肌梗死、IRA重建时间长是心肌灌注不良的独立危险因素（表2）。    2.2  直接PCI术后心肌灌注对心室结构和功能的影响    超声心动图检测结果：见表3。    2.3  两组患者随访期间累计心脏不良事件的比较    随访6个月结果：见表4。3  讨论    恢复IRA前向血流是心肌灌注得以恢复的先决条件。然而，即使心外膜血管达到TIMI 3级血流,仍有相当一部分患者的心肌组织未得到有效的再灌注［34］。Stone等［5］发现PCI术后IRA血流为TIMI 3级者中仅29.4%的患者心肌灌注正常，本研究也得到了类似结果。因此，TIMI 3级并不等于良好的心肌灌注。注：a两组间同期(1周或1个月)比较,P<0.05;b同一组内前后(1个月与1周)比较，P<0.05    灌注不良(n=46)灌注良好(n=60)P值MACE26(56.5)9(15.0)0.05死亡2(4.3)1(1.7)NSa心绞痛12(26.1)7(11.7)NS再发心肌梗死3(6.5)0(0)NSa心衰18(39.1)6(10.0)<0.05再次血运重建2(4.3)2(3.3)NSa恶性心律失常5(10.9)5(8.3)NS    目前认为，AMI患者IRA重建后心肌灌注不充分是心肌微血管损伤所致，即缺血再灌注损伤。本研究显示前壁梗死、IRA重建时间是发生灌注不良的独立预测因子。提示梗死面积越大，IRA开通越晚，心肌坏死范围、程度越大就越容易损伤缺血心肌的微循环结构，导致组织水平的低灌注甚至无灌注，从而加重心室舒缩功能不全。而心室功能障碍反过来又可影响冠脉和心肌灌注，形成恶性循环。所以，AMI患者应尽快开通IRA，缩小梗死面积，力争尽早恢复心肌组织的再灌注。    AMI介入治疗后近、远期左室功能和临床预后与心肌组织的灌注程度密切相关［6］，其中左室重构起了关键的作用。Araszkiewicz等［7］研究发现AMI直接PCI术后心肌灌注不良者更易发生不良的心室重构和心力衰竭。与之相似，本研究亦发现AMI血管开通后心肌灌注不良的患者左室收缩功能减低、更易发生室壁运动障碍和左室舒张末径增大。而PCI术后良好的心肌灌注可限制梗死范围，阻止AMI后的心室重构，减轻心室功能障碍并改善心功能。    AMI患者的临床预后取决于心脏整体功能,这有赖于微血管结构及功能的完整、良好的心肌灌注、心肌的存活及心肌收缩力的恢复。而PCI术后心肌灌注不良的患者临床预后差，更易发生恶性心律失常、心力衰竭且近、远期的病死率高。虽然本研究并未发现两组患者的近期死亡等终点事件有差别，但心肌灌注不良的患者MACE发生率明显增加，提示心肌组织水平的灌注更为重要。    校正的TIMI计帧(CTFC)是客观、定量分析冠状动脉血流的连续性指标。由于冠脉血流受心外膜大血管及微血管功能状态的双重影响，因此在心外膜大血管血流再通的情况下，CTFC可反映冠脉微血管的阻力和功能状态［8］。目前研究认为再灌注治疗后ECG ST段变化可评价心肌灌注效果［9］，SumSTR反映病变部位心肌组织损伤的改善程度及功能恢复情况,AMI后ST段迅速下降者临床预后良好，反之亦然。单一方法评价结果都存在一定的局限性，采用不同检测方法联合综合评价血流速度、微循环结构及功能,能更准确地反映心脏整体的灌流状态［10］。因此，具有较高的临床实用及推广价值。【参考文献】［1］Gibson CM, Schimig A.Coronary and myocardial angiography:angiographic assessment of both epicardial and myocardial perfusion. 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