心肌机能指数和血浆脑钠肽评估心力衰竭的临床研究

心肌机能指数和血浆脑钠肽评估心力衰竭的临床研究作者：张高星, 张学芳, 陈 彪,赖兆新, 林如明, 彭宇程 ,高伟栋,任 强,赖浚兴,宋岸坚, 孙炎华    作者单位：中山大学附属江门医院心血管内科，广东 江门 529070    【摘要】  目的 探讨超声指标——心肌机能指数(Tei)与血浆脑钠肽(BNP)水平鉴别收缩性心力衰竭（SHF）及舒张性心力衰竭（DHF）的临床应用价值。方法 入选心力衰竭患者67例，按照左室射血分数(LVEF)分为SHF(LVEF<50%)及DHF组(LVEF≥50%)。32名健康者为对照组，测常规超声指标及Tei指数，并采用ELISA法测得血浆BNP水平。结果 与对照组相比，DHF及SHF组Tei指数、BNP显著增高(P<0.01)；心力衰竭两组相比，Tei指数、BNP在SHF组显著升高(0.63±0.11 ）比 （0.82±0.20）ng/L, P<0.01；713.38 ng/L 比 1345.86 ng/L,P<0.05，且二者呈显著正相关(r=0.71,P<0.01)。结论 Tei指数、BNP在心力衰竭患者显著升高，二者可鉴别SHF及DHF。    【关键词】  心肌； 利钠肽，脑； 临床对照试验    Tei index and Btype natriuretic peptide in assessment of systolic and diastolic heart failure  ZHANG Gaoxing, ZHANG Xuefang, CHEN Biao, LAI Zhaoxin, LIN Ruming, PENG Yucheng, GAO Weidong, REN Qiang, LAI Junxing, SONG Anjian, SUN Yanhua. Department of Cardiology, Jiangmen Central Hospital, Zhongshan University, Jiangmen 529070, China    Abstract: Objective  To determine the significance of Tei index and plasma Bnatriuretic peptide (BNP) level in identifying systolic and diastolic heart failure (HF).  Methods  Thirtytwo healthy individuals and sixtyseven HF patients were included. Echocardiography and neurohormonal analysis were performed.  Results  Compared to the control group, Tei index, BNP level were much higher in both systolic and diastolic HF patients (P<0.01). Tei index and BNP level were higher in systolic HF patients than diastolic HF patients (0.63±0.11 vs 0.82±0.20)ng/L, P<0.01；713.38 ng/L vs 1345.86 ng/L, P<0.05). Correlation between Tei index and BNP level was significant (r=0.71, P<0.01).  Conclusions  Tei index and BNP level are useful in differencing systolic and diastolic HF.    Key words: Myocardium；  Natriuretic peptide,brain;  Controlled clinical trials    近年来，心力衰竭的发病率呈逐年上升趋势。人们以往认为，心力衰竭即意味着心脏收缩功能不全，最近流行病学研究发现，约50%的心力衰竭患者心脏收缩功能是正常的，心脏舒张功能不全是导致心力衰竭临床症状与体征的基本原因［1］，传统超声指标左室射血分数（left ventricular ejection, LVEF）在评估心脏收缩功能不全方面的价值无可取代，而对评估舒张性心功能不全却无能为力。    BNP是心室细胞分泌的神经肽类激素，据报道，血浆BNP水平与心功能分级呈正相关，且心脏收缩与舒张功能不全均可致血浆BNP水平升高［2］。另一个评估心功能的超声指标是Tei指数，能够反映心脏收缩及舒张功能［3］，心力衰竭患者Tei指数明显增大。本研究旨在探讨BNP、Tei 指数在鉴别舒张性心功能不全及收缩性心功能不全中的临床应用价值。1  对象和方法    1.1  研究对象    连续入选2006年2月至10月在我院心血管内科住院的心力衰竭患者67例，男性38例，女性29例，平均年龄（69.1±8.7）岁。心力衰竭的诊断参照2005年ACC/AHA心力衰竭指南诊断标准，心功能分级按照美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方案，其中，NYHAⅡ级19例，NYHAⅢ级23例，NYHAⅣ级25例，按照LVEF进一步将心力衰竭患者分为收缩性心力衰竭组（SHF, LVEF<50%）及舒缓性心力衰竭（DHF, LVEF≥50%）组。均除外心律失常、心脏起搏器安装术后、肝、肾疾病患者。另选取本院体检中心中年体检者32名作为对照组，男性18例，女性14例，平均年龄（55.5±10.3）岁，均经体格检查、胸片、心电图、实验室检查等排除各种原发性或继发性心肺疾病。    1.2  仪器与方法    1.2.1  超声检查  采用HP Sonos5500彩超仪，探头频率2.5 MHz。按照美国超声学会指南，做常规M超及二维超声检查，测定左室舒张末内径(LVEDD)、收缩末内径(LVESD)；心尖四腔观切面Simpson法测定左室射血分数(LVEF)［4］。在心尖四腔观切面，取样容积置于距二尖瓣瓣尖1～2 mm处，脉冲多普勒记录舒张期跨瓣膜血流频谱，测定舒张早期血流速度峰值E、舒张晚期血流速度峰值A、E峰减速时间(DT)，计算E/A［5］。在心尖四腔观切面取样容积置于二尖瓣瓣尖水平,脉冲多普勒采集二尖瓣血流频谱,测定A峰终点到下一心动周期E峰起点的时间间隔(a);在心尖五腔观切面，将取样容积置于主动脉瓣环下水平,脉冲多普勒采集主动脉瓣血流频谱,测定收缩期主动脉瓣血流频谱起点至终点的时间间隔(b),a减去b即为左室等容收缩时间（ICT）与左室等容舒张时间（IRT）之和,故左心室 Tei指数=(a－b)/b，即Tei指数＝（ICT＋IRT)/射血时间(ET) ［6］。每一指标连续记录3个心动周期，取其平均值。在研究对象中随机抽取10例，由两位心脏超声专职医师分别进行两次测量，评价Tei指数测量的可重复性。    1.2.2  BNP测定  对照组和心力衰竭组于清晨空腹肘静脉抽取血2～4 ml，加入含有抑肽酶EDTA的抗凝管中，4 h内离心，用美国雅培公司的BNP试剂盒，采用微粒子捕捉免疫分析法测定血浆BNP水平。    1.3  统计学处理　　采用SPSS 13.0统计软件，所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同组别超声指标比较采用t检验，血浆BNP水平比较采用KruskalWallis 检验，相关分析采用直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。2  结果    2.1  各研究组超声相关指标      SHF及DHF组与对照组超声相关指标测值，见表1。与对照组相比，SHF组及DHF组LVEDD、LVESD明显增大(P<0.01), DHF组E/A值明显减小(P<0.01)，SHF组E/A值明显增大(P<0.01)，DHF组、SHF组DT较对照组明显缩短(P<0.01)，DHF组和SHF组Tei 指数显著增大 (P<0.01)。DHF组与SHF组相比，SHF组LVEDD、LVESD、E/A、Tei指数较DHF组明显增大(P<0.01)，DT在两组间差异无统计学意义。表1  SHF及DHF组与对照组超声相关指标比较    2.2  血浆BNP水平    血浆BNP水平在各组间呈上升趋势(P<0.01)，对照组、DHF、SHF组BNP水平的中位数及四分位间数分别为21.07 ng/L(14.58、37.34 ng/L)；713.38 ng (285.45、1118.64 ng/L)；1345.86 ng/L (780.43、2956.70 ng/L), 对照组与DHF组，DHF组与SHF之间的差异均具有统计学意义（P<0.05）。    2.3  不同心功能分级组超声相关指标    不同心功能分级组超声相关指标，见表2。随着心功能分级的升高，LVEF呈逐渐下降趋势，且NYHAⅢ级与NYHAⅣ级差异也具有统计学意义。Tei指数在对照组级，NYHAⅡ级，NYHAⅢ级，NYHAⅣ级呈增大趋势，且各组间差异具有统计学意义。表2  不同心功能分级组超声相关指标注：与对照组级相比，aP<0.05；与NYHAⅡ级相比，bP<0.05；与NYHAⅢ级相比, cP<0.05    2.4  相关性研究    相关性研究分析见表3。 BNP与Tei指数、LVEDD、LVESD、E/A、NYHA分级均呈显著正相关(P<0.01)，与LVEF、舒张早期E峰DT呈负相关(r=0.61，－0.44)。Tei指数与NYHA分级也呈正相关(r=0.74, P<0.05 )。    表3  血浆BNP水平与超声指标及NYHA分级的相关性相因关子rP Tei  0.71<0.01 LVESD  0.61<0.01 LVEDD  0.61<0.01 EF -0.61<0.01  E/A   0.34<0.01 DT   -0.44<0.01 NYHA分级0.84<0.01    2.5  重复性检验    两位心脏超声检测师在不知对方测值的情况下，分别测量10对Tei 指数数据，计算两者的平均误差率为 (3.7±2.1)%，同一操作者在不同时间，分别测量10对Tei指数数据，平均误差率为(3.5±1.8)%。3  讨论    BNP是心室细胞分泌的一种神经肽类激素，心室压力及容量负荷过重时，血浆BNP水平升高。既往研究表明，对于因气促而入院的患者，BNP能够鉴别心力衰竭及非心力衰竭患者［7］。本研究显示，血浆BNP水平在正常对照组、DHF患者及SHF患者呈依次上升趋势，各组间差异具有统计学意义，表明BNP在心力衰竭患者明显升高，与以往研究基本相符；收缩性心功能不全患者血浆BNP水平较舒张性心功能不全患者明显升高，可能原因是前者心室压力及容量负荷及心功能受损较后者更重，心功能分级高，从而导致血浆BNP水平升高。    Tei指数，又称心肌机能指数，是综合评估心脏收缩及舒张功能的超声指标［3］。本研究显示，Tei指数与心功能分级呈正相关，心功能分级越高，Tei 指数越大；与正常对照组相比，Tei指数在DHF组和SHF组显著增大，且DHF组与SHF组相比，Tei指数在SHF组增大更显著，表明Tei指数对鉴别SHF及DHF有一定价值。    DHF与SHF的发病机制及治疗明显不同，鉴别二者有重要的临床意义。目前应用的评估舒张功能的指标主要是E/A、DT、IRT等，但E/A、DT等指标存在假性正常化现象，在评估舒张性心功能不全方面明显不足［8］。本研究表明，DHF患者Tei指数、血浆BNP水平较SHF患者增大，Tei指数、BNP作为综合评估心功能的指标，单独应用尚不能鉴别二者。鉴于既往研究结果，结合本研究结果，有理由推测，有心力衰竭临床症状与体征的患者，如LVEF正常，若Tei指数及BNP增大，则舒张性心功能不全的可能性较大；若Tei指数及BNP正常，则基本排除心力衰竭。【参考文献】［1］Vasan RS, Laarson MG, Benjamin EJ,et al.Congestive heart failure in subjects with normal or reduced left ventricular ejection fraction［J］. 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