氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛43例临床观察

　　作者：陈永东，施德毅，周鱼，孙爱梅，曾其毅，徐永红，吴昌儒 作者单位：广西防城港市第一人民医院心内科，广西防城港538021

　　【摘要】 目的 观察氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛(UAP)患者的效果及不良反应。方法 将85例UAP患者随机分为治疗组43例和对照组42例，随访3个月，观察两组患者的临床症状、血脂、心电图及心肌梗死的情况。结果 治疗组有效率为97.67%，对照组有效率为80.95%，两组比较差异有显著性(P<0.05);治疗组治疗后总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)明显下降，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)明显升高(P均<0.01)，与对照组相比差异有高度显著性(P均<0.01)。结论 氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗UAP效果确切，降脂效果显著。

　　【关键词】 心绞痛，不稳定型;氯吡格雷;阿托伐他汀

　　不稳定型心绞痛(UAP)是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现，其继发于冠状动脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板黏附血栓形成，导致血管不完全闭塞。由于UAP具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。我院应用氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗UAP取得较好效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组85例UAP患者，均符合2000年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会所拟《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[1]诊断标准。随机分为治疗组和对照组，治疗组43例，其中男28例，女15例，年龄(61.3±6.2)岁;对照组42例，其中男30例，女12例，年龄(62.5±8.3)岁。两组在年龄、性别、高血压等并发症、血脂水平、吸烟史、心功能等方面差异均无显著性。

　　1.2 治疗方法

　　两组均常规应用硝酸酯类及β-受体阻滞剂、阿司匹林等，治疗组在常规治疗基础上加用氯吡格雷口服，首次300mg，以后75mg，每日1次，连用14日;阿托伐他汀20mg，每晚1次，疗程3个月。

　　1.3 观察指标

　　用药前后心绞痛发作频率、疼痛持续时间、心电图、肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等临床指标的变化，观察皮肤黏膜和内脏出血情况及其他不良反应。

　　1.4 疗效判定标准

　　显效：心绞痛症状未再发作或发作次数减少≥75%，心电图恢复正常。有效：心绞痛发作次数减少>50%，但<75%，心电图ST段改善≥50%或T波恢复正常。无效：心绞痛发作次数减少≤50%，心电图无改善。

　　1.5 统计学处理

　　全部数据采用华西医科大学医学统计软件包PEMS 3.1 for Windows进行统计处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效

　　治疗组有效率为97.67%，对照组有效率为80.95%，两组比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。表1 两组患者治疗3个月后疗效比较 (略)

　　2.2 血脂变化

　　治疗组治疗后TG、TC、LDL降低，HDL-C升高，与治疗前比较差异有高度显著性(P均<0.01)，两组治疗后血脂各项指标比较差异有高度显著性(P均<0.01)，见表2。表2 两组治疗前后血脂的变化 (略)

　　2.3 并发症

　　治疗组发生急性心肌梗死0例，对照组发生急性心肌梗死4例。治疗组的急性心肌梗死发生率低于对照组，但两组比较差异无显著性(χ2=2.44，P>0.05)。

　　2.4 不良反应

　　治疗组出血2例，其中皮下出血1例，尿道出血1例;对照组2例均为皮下出血。两组未见药物过敏及严重出血、血小板减少现象。

　　3 讨论

　　冠状动脉粥样硬化斑块破裂、诱发急性血栓形成是UAP的主要病理基础[2]，即冠状动脉腔内有不稳定的粥样斑块继发病理改变，如活动性炎症、斑块内出血、内皮脱落或功能不良、斑块纤维帽出现裂隙[3]，内皮下胶原组织暴露，血小板在局部激活、聚集，同时组织因子释放，触发凝血过程[4]，导致血管不完全闭塞，其血栓成分以血小板为主，有效抗血小板、抗凝及调脂稳定斑块治疗对控制、防止病变进展有重要意义。

　　氯吡格雷是新型的第二代血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。除ADP外，氯吡格雷还能阻断其它激动剂通过释放ADP引起血小板活性的增强，从而抑制其引起的血小板聚集。氯吡格雷通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用，而且副作用小，口服给药起效快，从第一天开始明显抑制 ADP 诱导的血小板聚集。

　　阿托伐他汀为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶和TC在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢，且能减少LDL的生成和其颗粒数，不同程度地提高HDL-C的水平。同时，他汀类药物非降脂作用目前受到越来越多人的注意，它包括抗炎、抗氧化、改善内皮功能、促进血管再生、稳定粥样斑块、抑制免疫反应[5]。

　　本研究显示，氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗UAP的治疗组总有效率高于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)，治疗组TC、TG、LDL-C明显下降，HDL-C明显升高(P均<0.01)，与对照组比较差异有高度显著性(P均<0.01)，提示在常规治疗的基础上加用氯吡格雷及阿托伐他汀治疗UAP，抗血栓和稳定冠脉粥样斑块方面可有协同作用，能明显提高UAP治疗有效率，减少心脏不良事件的发生。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会心血管病学分会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志，2000，28(6)：409-412.

　　[2]茹雪.急性冠脉综合征早期他汀类药物的应用价值[J].心血管病学进展，2004，25(2)：96-100.

　　[3]Aghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：part I [J]. Circulation，2003，108(14)：1664-1672.

　　[4]马承恩，王可富，徐冬玲，等.急性冠状动脉综合征患者血液凝固性加强[J].中国动脉硬化杂志，2006，14(5)：438-440.

　　[5]张玉蓉，吕卓人.调脂治疗理念转变的思考[J].中华心血管病杂志，2006，34(8)：760-761.