急性心肌梗死并发颅内出血1例

　　作者：韩光石，安永青 作者单位：(1.延边大学附属医院 急诊内科，吉林 延吉 133000;2.延边第二人民医院 心内科,吉林 延吉 133002)

　　【关键词】 心肌梗死;尿纤溶酶原激活物;颅内出血

　　急性心肌梗死为临床心血管急症,死亡率较高.延边大学附属医院收治1例因急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死而行溶解血栓治疗后发生尿路和颅内出血1例，现报告如下.

　　1 临床资料

　　患者，男性，52岁.因胸闷、胸痛1h于2008年1月30日18:00收住于他医院.患者于入院1h前无明显诱因地出现胸闷及无力症状，伴心前区疼痛,出汗，但无放射痛，诊断为急性心肌梗死.患者既往有肾结石病史，于1年前被诊断为高血压,长期口服马来酸依那普利及苯磺酸氨氯地平，嗜烟、酒及咖啡，病程中无肢体活动不灵症状.身体检查见,体温为35℃，血压为24.6/16.0kPa，神志清，未见紫绀及浮肿，右肺底可闻及少许湿罗音，心率为100次/分，律齐，心音低钝，腹部平软，无压痛.心电图检查结果符合急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死;血常规及血液凝固四项检查结果未见异常;尿常规检查示尿红细胞水平升高，尿潜血呈强阳性().入院诊断为急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，心功能Ⅱ级(killip分级)，高血压病3级，极高危组.2008年1月30日18：40血压下降至17.3/10.6kPa，静脉滴注给予尿激酶150万U，溶解血栓2h后胸痛缓解，复查心电图表现示ST段下移大于50%，溶解血栓成功.当日23：00患者出现肉眼血尿，第2日B型超声波检查结果示左肾结石,22：40患者出现乱言，右侧肢体活动不灵等表现，血压为16.0/12.0kPa，右侧中枢性面瘫，右上肢肌力为Ⅳ级，右下肢肌力为Ⅴ级，复查血凝四项检查结果未见异常，头部CT检查示右基底节出血，量为2～3mL.2008年2月2日因频繁出现胸痛症状转至延边大学附属医院ICU治疗,复查头部CT表现示左侧基底节可见0.7cm×0.8cm大小高密度影.行吸氧，心电图、血压、血氧饱和度监测，每日2次静脉滴注给予1.0mg磷酸肌醇及50g/L葡萄糖100mL,每日1次静脉滴注给予20mg单硝酸异山梨酯及150mg环磷腺苷葡胺.每日3次口服给予20mg曲美他嗪,每日1次20mg螺内酯，25mg氢氯噻嗪，23.75mg琥珀酸美托洛尔，2mg坎地沙坦.经治疗病情好转于2008年2月5日转至普通病房，于2008年2月14日病情稳定出院.

　　2 讨论

　　心血管病治疗指南强调心肌梗死患者的诊断应及时准确，不必等待心肌酶的测定结果[1]，治疗应以血运重建包括溶解血栓和急诊PCI为主，发病时间短于3h，只要无禁忌症，均可采用溶解血栓和PCI治疗;发病时间长于3h者则首选PCI治疗.早期急救治疗应争分夺秒，溶解血栓的绝对禁忌症为既往任何时间的出血性卒中、1年内的缺血性卒中及脑血管事件、已知颅内肿瘤、近2～4周内活动性内脏出血及疑似主动脉夹层瘤等.本例患者发病在2h内调整血压后行溶解血栓治疗,符合指南要求，治疗后尿红细胞水平升高，尿潜血呈强阳性().根据病人心肌梗死部位及面积分析，如果不给予溶解血栓治疗，可能会出现泵衰竭，危及生命，给予溶解血栓治疗2h后，胸痛得到缓解，复查心电图表现示ST段下移大于50%，表明溶解血栓治疗有效.溶解血栓治疗最严重的并发症是颅内出血，如果病人出现头痛及视觉障碍等症状及体征应考虑颅内出血的可能.颅内出血危险因素包括年龄大于75岁、使用纤维蛋白特异性溶解血栓药物、脑血管病史、女性、低体重者及入院时血压高等[2].溶解血栓治疗时，为减少并发症的发生，可对高危患者适当降低溶解血栓药物的使用剂量.

　　【参考文献】

　　[1] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2006.18.

　　[2] 赵彩英，杨静，胡婷婷，等.急性心肌梗死溶栓，抗凝治疗后并发脑出血1例[J].中国现代医药杂志，2006，8(11)：7.