高血压脑出血术后反复治疗成功1例报告

         作者： 姜军 吴鹏飞

　　【关键词】 手术 心血管 内科 药物

　　患者，女，54岁，以“突发头痛，意识障碍4h”为主诉入院，伴小便失禁。既往有高血压病史，间断服降压药治疗。入院时查体:P76次/min，BP210/130mmHg，躁动，双瞳孔D2.0mm，等大正圆，光反射迟钝，左侧肢体不动，右侧肢体不自主活动，左巴氏征(+)，右巴氏征(-)，头CT示:右侧颞顶叶见3.5cm×5.5cm×9.0cm不规则、高密度、周围环形水肿带，右侧脑室、第三、四脑室高密度铸形，左侧脑室后角高密度填充，中线结构受压左移。急诊全麻下行右侧基底节血肿清除去骨瓣减压术，经过顺利，返病房后BP240/130mmHg，予利血平1mg，肌注，半小时后出现右侧脑疝，急诊入手术室，原路开颅扩大切口，发现原血肿腔新鲜血约30ml左右，清除并彻底止血，术后BP130/80mmHg，双瞳孔D3.0mm，光反射迟钝，减压窗张力不高，血肿腔引流引出淡血性液体，呼吸促，双肺闻及痰鸣音，行气管切开术。术后第2天拔除血肿腔引流，经过顺利，减压窗张力不高。术后第6天，GCS8分，BP140/80mmHg，减压窗张力较前增高，头CT示右大脑可见血肿。考虑三次脑出血，予保守治疗。术后第10天GCS10分，术后12天、14天、16天分别行腰穿，初压分别为260mmH 2 O、280mmH 2 O、180H 2 O，脑脊液由黄色→淡黄色。术后18天手术切口脑脊液漏，予切口加缝。头CT示:右侧基底节斑状混杂高密度，右顶部脑质脑膜膨出，皮下积液。经保守治疗无好转，皮下积液继续扩大，于局麻+强化下行右侧大脑开颅皮下积液及软化灶切除术，并清除陈旧血肿，加压包扎安返病房。术后患者GCS10分，查脑脊液细菌培养未见异常，经系统治疗及高压氧、针灸康复治疗，患者神清语明，饮食、睡眠、二便正常，右侧中枢性面瘫有所恢复，右肢体肌力Ⅴ级，左侧0级，双巴氏征(-)，拔除气管套管，治愈出院。

　　讨论:高血压脑出血在非损伤性脑出血中约占90%左右，以50～60岁居多，多起病急骤，进展迅速，病情凶险，具有很高的死亡率和病残率。出血性脑卒中发病30天内死亡率是缺血性脑卒中病人的2～6倍，在脑血管病中其死亡率居首位，据统计死于急性脑血管病的病人中每4名就有1名是高血压脑出血，而高血压脑出血再出血的发病率为2%～24%，初发脑出血死亡率40%～60%，二次脑出血死亡率70%，三次脑出血死亡率大于80%。再次脑出血的原因较多见的是高血压脑出血，其次是脑淀粉样血管病，大部分和首次脑出血的部位相同，以基底区发病率最高，再次出血的病情重于首次发病。

　　通过我们对本例脑出血的临床实践证明，对不同时期患者的不同病情进行施治，不仅可以存活，而且有可能功能恢复，尽可能采取超早期手术治疗(6～8h)。手术治疗需注意:①开颅清除血肿手术，非功能区皮质小切口，不必要求血凝块完全清除，但要力争切除术中所发现的异常血管病变;②血肿腔引流24h后拔除，对减轻手术后反应是有帮助的，引流管不可过细，以防血凝块阻塞，影响引流;③在以外侧裂为中点的翼点开颅，注意避免损伤位于外侧裂内的大 脑中动脉及其主要分支。

　　再出血病人存在全身脏器功能衰竭的可能性。该患者出现了严重肺部感染(T39.0℃)、消化道出血，另外心、肾功能衰竭及并发症的防治对于病人渡过急性期及影响预后至关重要，可联合应用甘露醇、激素及利尿剂脱水降压，以减少甘露醇对肾功能的损害。