徐承秋治疗胸痹心痛临证经验

　　作者：刘秀娟,徐承秋

　　作者单位：中国核工业北京401医院中医科,北京 102413; 中国中医科学院广安门医院内三科,北京 100053

　　【关键词】 徐承秋;胸痹心痛;心血管疾病;辨治经验

　　徐承秋教授从医50余年,中西医兼擅,在治疗心血管病方面积累了丰富的经验。笔者有幸随师学习,获益匪浅。在此,笔者谨将徐师治疗胸痹心痛的学术思想予以概括。

　　1 病位在心

　　胸痹心痛所表现出的主要症状在胸部及心脏,大多有胸堵憋闷、隐痛、气短、心悸、怔忡,重者有胸部窒息、心绞痛,且伴有惊恐不安、面色苍白、汗出、神志恍惚。　心为“君主之官”,主血脉、神明,心气充沛,则血行畅通,心气不足,不能帅血运行,心脉之血行迟涩,心脉瘀阻或心血运行不畅,而致心肌供血不足,出现血脉不畅之现象,发为胸中痛、脊背肩胛间痛、两臂内痛;心痹则脉不通,临床多伴有心悸气短、心烦、怔忡、五心烦热、胸部憋闷不适等心经气阴虚损之症状。 情六欲、饮食不节、劳逸失常等均可耗伤心阴。现代人生活工作紧张,素体多阴虚,且心为阳脏,属娇嫩之体,邪易热化,致热结心痛。本病以老年为主,但近年有迫近中壮年之趋势。现代中年白领,生活不规律,三餐不适,坐多动少,加班熬夜,抽烟喝酒,长期摄入高脂高胆固醇食物,家庭事业负担过重,致使心肾阴虚,久郁化热,出现心肾阴虚内热之象,故本病大多伴有心烦、口舌干燥、失眠、心神不宁、五心烦热、便干尿黄、舌红伴有裂纹、苔薄黄等内热之象。

　　2 病本在肾

　　心主血,肾藏精,精血同源,心肾同源。心肌动力直接来自于肾;肾贮藏了全身大部分器官进行生理活动所需的能量,即中医之精气。因此,肾精亏虚,必然导致心阴不足,泵血功能失常。

　　本病好发于45岁以上的中老年人,人过中年,肾气渐衰,脏腑功能失养,以致营血虚少,流经心之血脉迟缓,致血运不畅,心失所养,心脉收引挛急,发为心痛;阴虚则火旺,热灼津液为痰,痰热上犯于心而致心痛。

　　心与肾,在水火升降运动中维持着机体的正常生理功能。若心火不能下降于肾,肾水不能上济于心,产生心肾不交,水火失济,故胸痹心痛患者70%～80%有失眠、心烦、心悸、怔忡、腰膝酸软、健忘、耳鸣脑鸣、头晕目眩、夜尿次数多、夜间喜饮水以解渴、口干舌燥等心火偏亢、肾阴不足之表现。

　　3 治疗原则

　　胸痹心痛病位在心,其本在肾,病属本虚标实。治疗上,徐师强调滋养心肾之阴、益心气、化瘀通络、清热化滞;以本为要,标本兼顾,通补共施。

　　3.1 养阴益气法

　　本法适用于阴虚气弱者。其证以胸闷隐痛、时作时休、气促脉沉细为特点,并见心悸气短、头晕目眩、自汗、失眠、咽干、大便干,舌黯红、少苔。方选生脉散加减：沙参15 g(元气衰者用人参,气阴两虚者用太子参或西洋参),麦冬12 g,五味子10 g,生黄芪30 g,炙甘草10 g,白术12 g,当归20 g,玉竹15 g,黄精15 g。心烦失眠者加合欢花、黄连、炒酸枣仁、夜交藤;胸部刺痛者加赤芍、川芎、丹参;汗多者加浮小麦、生龙骨、生牡蛎;若脉结代,合炙甘草汤;大便干,合增液汤。

　　3.2 滋阴益肾法

　　本法适用于心肾阴虚型。心阴虚者,临床多见胸闷、气短、心悸、眠差等;肾阴虚者,临床多见胸闷、气短、头晕、耳鸣、腰膝酸软、多汗、口干、夜尿多、舌质黯红、苔薄黄、少苔或无苔、脉细数或沉弦。方多选用一贯煎合杞菊地黄汤或酸枣仁汤加减：沙参15 g,麦冬15 g,生地黄12 g,川芎15 g,枸杞子12 g菊花12 g,山茱萸10 g,牡丹皮12 g,茯苓30 g,泽泻15 g,炒酸枣仁15 g,夜交藤30 g。阴虚火旺加知母、黄柏;阳亢加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母。

　　3.3 活血化瘀法

　　本病在本虚基础上多挟有血瘀、气滞,使心血瘀阻,患者表现为心胸刺痛、痛处固定、面色不华、唇黯舌紫、有瘀点或瘀斑、舌下静脉迂曲粗胀。药用丹参30 g,当归12 g,赤芍12 g,川芎12 g,桃仁10 g,红花10 g,郁金12 g,三七粉(冲)6 g,延胡索12 g。若见心律不齐,加甘松、苦参;胀痛加木香、枳壳。

　　活血化瘀方药具有降低血粘度、溶栓、抑制血小板聚集、抗缺氧、改善心肌供血、参与缺血心肌细胞的自身调节等作用,可贯穿于胸痹心痛的整个治疗过程。但使用本法须注意以下几点：①须以养血活血药为主,多用川芎、赤芍、红花、丹参、益母草、鸡血藤、延胡索、当归、生地黄等,忌破瘀攻伐过胜、损伤心气之品,如水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香、没药等。②配用益气和理气药。血瘀证多由气虚气滞而来,气虚为因,血瘀为果,故当佐黄芪、党参、西洋参、太子参等益气之品,以取气行血行之效;气为血帅,气行则血行。血瘀证又当佐理气之品,以推动血脉运行。③痰瘀常互为因果,痰浊内阻可使血瘀更重,故在活血化瘀的同时,若见形体肥胖、胸闷痛如窒、痰多脘闷、苔浊腻、脉滑等症状,可酌加瓜蒌、薤白、枳实、厚朴、茯苓、泽泻以化痰浊。

　　4 典型病例

　　患者,男,62岁,2005年11月7日初诊。主诉：胸痹心痛5年余,加重5 d。曾检查诊为冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛, 服速效救心丸后略有缓解,但频繁发作。近1周因劳累,疼痛加重,痛连腰背,动则气短心慌,膝软无力,头晕耳鸣,睡眠差,咽干,大便干,小便黄,舌质黯,薄黄苔,脉沉细。心电图示：ST-T改变。中医辨证：气阴两虚,瘀阻心脉。治法：养阴活血益气。方药：沙参12 g,麦冬12 g,生地黄12 g,丹参15 g,赤芍15 g,生黄芪15 g,炒酸枣仁15 g,川芎10 g,延胡索10 g。每日1剂,分2次温服。7剂。

　　二诊：药后疼痛有缓解,气短心慌减轻,仍有心前区疼痛,连及腰背,膝软无力,头晕耳鸣,舌质黯,少苔,脉沉细。原方加枸杞子12 g、菊花12 g、山药10 g、牡丹皮12 g,滋补肾阴,续服7剂。

　　三诊：疼痛基本消失,略感腰酸腿软、口干,改服杞菊地黄丸,追踪2个月,诸症已平,心痛未犯。

　　按：初诊时把心痛主要原因责之于心,没有考虑肾虚这一根本,故药后疗效不显著。二诊考虑该患者年已超过60岁,有腰痛、膝软无力、头晕耳鸣等肾虚症状,遇劳累、气候变化等诱因易导致肾气不交于心而发病,病位在心,其本在肾,因此,二诊方加枸杞子、菊花、山药、牡丹皮滋补肾阴。药后肾气渐复,心肾相交,水火既济,络脉通畅,心痛消失。