慢性心衰合并肺部感染患者的感染原探讨

　　作者：李荣成　　作者单位： 六安市立医院心内科

　　【摘要】目的探讨各年龄组心功能不全住院患者合并肺部感染的病原学特征。方法根据528例因心功能不全住院患者合并肺部感染的痰培养结果，分别统计各年龄组的阳性率及病原学分布情况，并在各年龄组间进行比较，观察其差异有无统计学意义。结果 528例痰培养中，阳性者301例，阴性者227例，阳性率57.0%，其中G+菌感染109例，占36%;G-菌感染48例，占16%;真菌感染144例，达47.5%。阳性率有随年龄增高的趋势。60岁之前，各相邻组间差异无统计学意义，至75～89岁达高峰;与青年组及中年组的相比差异有统计学意义(P均小于0.01)，与老年组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 心衰患者肺部感染的发生率有随年龄增加的趋势。其中G+菌感染率随年龄增加而下降，真菌感染率随年龄增高而上升，G-菌感染在各年龄组间无明显差异。

　　【关键词】 心衰,肺部感染,痰培养,细菌,真菌

　　[Abstract] Objective To reserch the etiology characteristics of all age groups of hospitalized patients with heart failure and pulmonary infection.Methods According to 528 hospitalized patients (male:311;female:217) with cardiac dysfunction and pulmonary infection from August 2006 to December 2009,and tally separately the distribution of the positiverate and etiology for each age group .And have comparisons between adjacent age groups to observe the conspicuousness of the differences.Results Of the 528 patiens, 301 patients are positive and negative in 227 cases， the positiverate of sputum cultivation is 57.0%. Among which there are 109 patients with G+ bacterial infection, accounting for 36%; G-bacteria infection in 48 cases, 16%; fungal infection in 144 cases, up to 47.5%. The positiverate of sputum cultivation increased with age. There are no significant differences among each adjacent groups before the age of 60, but it reaches to its peak between 75 to 89 years of age. The difference between the young group and Middle-aged group was significant (P<0.01). Compared with the old group showed no significant difference(P>0.05). G + bacterial infection accounted for: 36%, G-bacteria infection accounted for: 16%, fungal infections reached 47.5%.Conclusion The incidence of pulmonary infection in patients with heart failure has the tendency to increase with age,while G + bacteria infection rates declines as increasing age , the fungal infection has the tendency to increase with age. There is no significant differences in G-bacteria infection in all age groups.

　　[Key words] Heart failure;Lung infection;Sputum cultivation;Bacteria;Fungi

　　慢性心衰合并肺部感染是心内科常见的临床问题，二者往往同时并存，使病情复杂化，并使治疗的难度加大。正确认识和处理心衰患者的肺部感染对于提高心衰的治愈率，减少病死率，提高患者的生活质量，有着重要的临床意义。针对感染病原体的治疗是肺炎治疗的主要手段，多年来对于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎病原体的分析报道较多[1]，但对慢性心衰合并肺炎的病原体分析报道较少。本文通过对528例慢性心衰合并肺炎患者的痰培养结果进行比较，分析心衰合并肺部感染患者的病原体特点及其在各年龄组间的发生情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　528例均系我院心内科2006年8月至2009年12月间住院患者，其中男性311例，女性217例;年龄21～92岁，平均(66.76±13.03)岁。所有病例原有心脏疾患明确，临床心衰症状典型，符合心功能不全诊断标准[2];并且咳嗽、咳痰明显,伴或不伴有发热。结合肺部影像学资料及相关实验室检查符合社区获得性肺炎或医院获得性肺炎的诊断标准[3]，并排除结核、肿瘤、肺栓塞及其他原因引起的肺部损害。

　　1.2 方法

　　所有患者痰吕入院后即完善相关检查，积极治疗原发性心脏疾病，同时控制心功能不全，一经拟诊肺部感染后，次日即按临床微生物检验的方法[4]留痰送检：嘱患者晨起清洁漱口后，深吸气，用力咳痰，留取深部第二口痰液置无菌培养盒中，1 h内送检;部分患者采用吸痰送检。所有标本接种至血琼脂培养基(BA)或麦康凯(MAC)培养基上置(35±2)℃温箱培养3～5 d，阳性者再作分离培养2 d。观察结果，以湖南长沙产TDR-200B型半自动分析鉴定系统鉴定菌种,并按世界卫生组织(WHO)年龄段分组方法分为青年组(<44岁)、中年组(45～59岁)、老年组(60～74岁)、高龄组(75～89岁)、长寿组(>90岁)，在各年龄组间进行χ2检验。

　　2 结果

　　528例患者培养出致病菌301例，阳性率占57.0%;其中G+菌109例占36.2%，G-菌48例占16.2%，真菌144例占47.8%。具体结果见表1。表1 528例心衰合并肺部感染患者痰培养结果比较

　　从表中看出：随年龄增加，痰培养的阳性率逐渐增高。老年组与中年及青年组之间差异无统计学意义(χ2值均小于3.84，P>0.05)，高龄组阳性率最高，与青年及中年组相比差异有统计学意义，分别为(χ2=7.92和χ2=7.07，P值均小于0.01)。而与老年组相比差异无统计学意义(χ2=2.64，P>0.05)。肺部感染原与各年龄组关系：G+球菌感染率在中年组最高，60岁以后随年龄上升而逐渐下降，G-菌感染率在各年龄组间基本相同，而真菌的感染率则随年龄增加有明显的上升趋势(图1)，感染总阳性率在高龄组均达高峰。

　　3 讨论

　　肺部感染是心内科常见并发症，它与心功能不全互为因果，是心衰发生和加重的常见诱因，也是心衰难以控制的常见原因，尤其对老年人而言，这种现象更为明显[5]。慢性心衰患者的肺部感染有一定特殊性和复杂性[6]，其病原体的分布特点与一般人群也不尽相同，这与心衰患者的许多病理生理因素有关。

　　心内科患者的肺部感染有随年龄增高的趋势。这是由于老年人呼吸道黏膜和腺体萎缩;黏液和唾液分泌减少，黏膜-黏液系统防御功能低下，纤毛黏液转运功能减弱，病原体易于在呼吸道定植并繁殖。加之患者有心功能不全，肺部淤血，局部血流缓慢，为细菌的定植和繁殖提供了良好的条件。另外，由于老年人脑功能减弱，咳嗽反射迟钝，吞咽反射时间延长，易吸入病原体并不易排出气道分泌物也为肺部感染提供了病原学条件。

　　本组观察病例中，培养的阳性率明显较文献[1]报道为高。笔者认为这与患者原有的心脏基础疾病有关，尤其对于高龄慢性心衰患者，往往存在多种基础疾病集于一身。此与国内范火召[7]报道的60岁以上老人和有基础疾病的患者感染阳性率与真菌感染率较其他人群明显增高的结果相吻合。而本组所观察的患者多数既是老年患者又有多年的基础疾病，其基础疾病除心血管疾病以外，往往伴有糖尿病、脑血管病、肾脏疾患、慢性阻塞性肺部疾病、甚至多脏器损害或功能不全，这些都大大增加了肺部感染的机会，并且使多重感染更易发生，同时感染又加重基础疾病进程，形成恶性循环，感染阳性率高是可以解释的。

　　对于年龄大于75岁的高龄患者：其感染的阳性率明显高于其他各组，这与高萌的报道相似[8]。在本研究中，该组与青年及中年组相比差异有统计学意义(χ2分别为7.92和7.07，P<0.01)，而其与老年组相比差异无统计学意义(χ2=2.64，P>0.05)。究其原因，除上述两点以外，笔者认为还可能与下列因素有关：①病程因素： 高龄患者心衰病程愈长，发生肺部感染的可能性愈大。这是由于心衰时间愈久，肺淤血时间愈长，肺部感染的机会愈多。②药物因素：由于慢性感染长期反复用药，病原体对药物的敏感性下降，而致耐药菌增多，且易出现二重感染，甚至多重感染，从而诱发心衰进行性加重，使感染更难控制。③体位因素：高龄心衰患者因其劳动力受限，平素活动少，部分患者甚至较长时间卧床治疗，翻身少，咳嗽反射差，易发生坠积、误吸等原因，致肺部感染率增高。④体质因素：高龄心衰患者，由于身体脏器长期淤血、缺氧，尤其是胃肠道和肝脏淤血，导致消化、吸收功能减退，同化功能下降，机体长期处于营养不良状态，致机体的免疫力和抵抗力低下，机体易受病原体侵害，并且使感染后症状不典型或不明显。⑤病原体因素：某些严重的病毒感染可引发心肌炎症，一些细菌及其他感染的毒素也可引起心肌损害。反复感染之后可导致心脏增大，引发心衰。感染诱发的抗体也可使心肌、血管损伤，局部血小板凝聚，粥样斑块形成。最终导致动脉硬化，血栓形成，致高龄患者原有的基础心血管疾病加重，加速心衰进程，使肺淤血加重，肺内成为细菌良好的培养基，感染更易发生。⑥环境因素：高龄慢性心衰患者，一般多长期蜗居家中或室内，户外活动较少，环境空气相对浑浊，社区获得性肺炎的感染机会大大增加。

　　本组病例显示，在59岁之前的患者，感染仍以G+球菌和G-杆菌为主，较少发生真菌感染。60岁之后，真菌感染所占比例有明显随年龄增高的趋势。对于75岁以上老人，心衰合并的肺部感染明显以真菌为主。这一结果与一般人群感染病原体不同[1]，可能与本组患者均系多次反复住院，院外长期不规则用药的慢性心衰患者有关。

　　以上研究仅对我院心内科的心衰合并肺部感染患者痰的普通培养结果进行了分析，尚缺乏对原浆菌、支原体、衣原体、厌氧菌等特殊感染的结果分析，也缺乏对各种病毒感染的检测结果及军团菌感染的检测结果分析。对于这些病原体的感染发生情况，尚有待于广大临床工作者及实验室工作人员进一步努力，正确地根据患者的临床表现及影像学特征留取标本，并选择适当的培养及检测方法，以提高阳性率和检出率，从而进一步指导临床工作。

　　【参考文献】

　　[1]刘又宁，陈民均，赵铁梅,等.中国城市社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核与呼吸杂志,2006,29(1)：3，8.

　　[2]陈灏珠.实用内科学.12版.北京:人民卫生出版社,2007:1331-1340.

　　[3]陆再英,钟南山.内科学. 7版.北京：人民卫生出版社,2008:18-19.

　　[4]刘运德,楼永良.临床微生物检验. 6版.北京：人民卫生出版社,2003:472-474.

　　[5]何丽娟,何静江.老年肺部感染并隐性心力衰竭的83例临床分析.临床荟萃,2006,21(14):1027-1028.

　　[6]徐训发,官瑞婷.心力衰竭患者社区获得性肺炎病原学分析.福建医科大学学报,2008,42(3)：271-273.

　　[7]范火召，王素萍，赵启玉,等.社区获得性肺炎流行特征及病原学分布.中国公共卫生,2008,24(7):825-827.

　　[8]高萌,卢丽华.老年急性左心衰并发肺部感染的探讨.护理进修杂志,2003,18(7):623-624.