抗凝治疗在静脉血栓栓塞症中的疗效观察

　　作者：雷莉　　作者单位：陕西省榆林市中医医院心内科，陕西 榆林

　　【摘要】目的：探讨抗凝治疗静脉血栓栓塞症的必要性。方法：将收治的94例静脉血栓栓塞症患者分为治疗组和对照组，治疗组应用足量肝素或低分子量肝素和口服华法林序贯治疗，对照组应用小剂量尿激酶短疗程治疗。结果：治疗组和对照组治疗总有效率分别为91.67%和71.74%(P>0.05)。结论：足量全程抗凝治疗是静脉血栓栓塞症最有效和常规的治疗，是所有血栓性疾病治疗的基础。

　　【关键词】 抗凝治疗,静脉血栓栓塞症,肺动脉血栓栓塞症,低分子量肝素,华法林

　　静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病。近年来随着临床中发病率和诊断率逐年上升，已经成为了严重威胁着患者的生命和健康重大疾病之一。2003年1月～2009年12月我科治疗了94例静脉血栓栓塞症患者，并且在心血管内科的治疗中取得了显著的成效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2003年1月～2009年12月我科治疗了94例经下肢静脉超声检查或行64排螺旋CT肺动脉造影检查提示静脉血栓栓塞症患者。将2003年1月～2006年12月治疗的46例患者设为对照组，将2007年1月～2009年12月我科应用规范化抗凝疗法治疗的48例静脉血栓栓塞症患者设为治疗组。治疗组48例患者中，男25例，女23例，年龄37～78岁，平均55岁。其中剖宫产术后13例，骨科及外科术后11例，下肢静脉功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病6例，外伤后5例，肿瘤患者4例，结缔组织病2例。对照组46例患者中，男26例，女20例，年龄40～79岁，平均54岁。其中剖宫产术后10例，骨科及外科术后9例，下肢静脉功能不全8例，慢性阻塞性肺疾病8例，外伤后6例，肿瘤患者4例，结缔组织病1例。两组之间性别、年龄、基础疾病与危险因素方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 深静脉血栓形成诊断依据：下肢彩超显示静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号。

　　1.2.2 肺栓塞诊断依据：参照中华医学会呼吸学会制订的《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南》中的临床诊断[1]，具有肺栓塞的危险因素及临床表现，心电图和胸片排除心肺疾病，并结合血气、超声心动图、多排螺旋肺动脉CT造影等检查结果支持PTE诊断者。

　　1.2.3 肺栓塞疑似诊断依据：参照王辰主编的《肺栓塞》中提出的PTE诊断策略[2]：①常见易患因素;②临床特征性表现;③常规辅助检查;④D-dimer;⑤超声检查。

　　1.3 方法：以上两组均给予中药活血化瘀治疗。对照组予以5～7 d低剂量尿激酶溶栓治疗， 症状缓解后停药。治疗组对已诊断者应用普通肝素或低分子肝素均可。普通肝素治疗负荷剂量为2 000～3 000 U/h，继以15 U/(kg·h)维持。根据部分凝血活酶时间调整肝素剂量，部分凝血活酶时间的目标范围为对照值的1.5～2.0倍。低分子量肝素5 000 U/12 h皮下注射，无需监测凝血指标。因为二者效果和安全性相同，而低分子肝素更易于使用，通常更倾向使用低分子肝素。低分子肝素连续使用至少5 d，直到临床情况平稳。对髂股静脉血栓或大面积肺梗死者肝素约需用至10 d或更长。在肝素治疗初始或应用期间需加用口服抗凝药华法林，肝素与华法林重叠4～5 d，直到凝血酶原时间国际标准化比率(PTINR)达2.0～3.0后，停用肝素。抗凝疗程3～6个月，视治疗情况和易导致血栓因素是否长期存在而延长治疗疗程。

　　1.4 疗效评定：①治愈：治疗后下肢肿胀、局部压痛症状缓解，无新发生的胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血及低氧血症。治疗期间心电图无右胸导联ST-T改变和SⅠQⅢTⅢ改变。复查下肢静脉超声检查示局部加压后可见静脉血流阻断、静脉腔内血流信号正常。超声心动检查可见右室系统功能正常，肺动脉压正常。②好转：治疗后症状缓解，下肢静脉血栓基本消失，右心功能改善。③无效：经治疗后症状无改善后加重。④复发：随访1～6个月，再次出现症状后静脉血栓栓塞症者。

　　2 结果

　　2.1 两组疗效比较：治疗组总有效率为93.75%,对照组总有效率为76.09%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　2.2 不良反应：肝素治疗期间每2天测血常规1次，未发现有血小板减少者。1例患者在服用华法林期间出现牙龈出血，经过调整用药剂量后症状消失。表1 两组临床疗效比较[例(%)]

　　3 讨论

　　血流淤滞、血管壁异常、血液高凝状态是静脉血栓形成的三大主要原因。形成深静脉血栓的常见危险因素主要包括创伤、骨折、外科手术、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、妊娠、慢性静脉功能不全、血液黏滞度增高、真性红细胞增多症、血小板异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各种原因的制动、长期卧床、长途航空或乘车旅行、吸烟、口服避孕药、肥胖及高龄等。在美国，静脉血栓栓塞症的发病率在心血管疾病中占第三位，我国这方面的流行病学资料有限。静脉血栓栓塞症的治疗主要包括抗凝、溶栓、深静脉滤器及对症治疗。足量全程的抗凝是治疗的基石。对于一过性的危险因素导致的静脉血栓，抗凝治疗应坚持3～6个月，复发性的静脉血栓患者的抗凝治疗时间应在1年以上。虽然目前对于特发性或复发性的静脉血栓抗凝治疗时间尚无明确的定论，但有延长治疗时间有进一步获益的证据。临床中应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益、风险和患者的选择。在抗凝强度上，长期常规抗凝(INR，2.0～3.0)优于低强度抗凝(INR，1.5～2.0)，两种方法的出血的发生率相似。

　　溶栓治疗适用于引起血流动力学改变的大面积肺栓塞和右室功能障碍的次大面积肺栓塞。目前不主张对单纯下肢深静脉血栓和小面积肺栓塞行溶栓治疗[3]。一项随访时间为2年的单中心随机试验发现，与抗凝治疗相比，置入滤器的患者有症状肺栓塞的发生率轻度下降，但深静脉血栓的复发明显升高的现象[4]。另一项随访5年的观察性研究也发现，在校正与深静脉血栓栓塞症复发有关的危险因素后，置入滤器没有明显降低肺栓塞的发生率，且明确为肺栓塞的患者发生深静脉血栓的相对风险却增加2倍[5]。因此，对于静脉血栓栓塞症的患者是否需要植入滤器仍是学术界争论的话题。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：259.

　　[2] 王 辰.肺栓塞[M].北京：人民卫生出版社，2003：65-66，268.

　　[3] 鞠远荣，张继承，张 娟，等.肺血栓栓塞症诊治的临床思维[J].中华医学实践杂志，2005，4(10)：901.

　　[4] Hamel E，Pacouret G，Vincentelli D，et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation[J].Chest，2001,120(1):120.

　　[5] DouglasP.Zipes著.陈灏珠主译.心脏病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：1680-1681.