颈动脉粥样硬化斑块形成的相关危险因素的临床探讨
发表时间：2011-07-22 浏览次数：480次
作者：金远志,王邦宁 作者单位：合肥 安徽医科大学第一附属医院心内科一病区
【摘要】目的探讨颈动脉粥样硬化斑块形成的相关危险因素,为临床上及早诊治冠状动脉粥样硬化及脑梗死等常见心脑血管疾病提供依据。方法 选择2008年6月至2009年12月期间经颈动脉超声检查的患者175例，根据检查结果将患者分为斑块组(97例)和无斑块组(78例)两组，记录所有患者血脂情况，包括：三酰甘油三酯( TG) 、总胆固醇(TC) 、低密度脂蛋白(LDL-C) 、极低密度脂蛋白(VLDL)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A(apoA)、载脂蛋白B(apoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]，空腹血糖水平(FBG)，纤维蛋白原(FIB)浓度，同时了解患者既往是否有高血压、糖尿病、吸烟饮酒史等病史，进行统计学分析。结果 斑块组高血压发病率、TC、TG、LDL-C、apoB、Lp(a)、FIB浓度、糖代谢异常发病率显著高于无斑块组(P均<0.05)，两组间吸烟饮酒史、载脂蛋白A(apoA)、极低密度脂蛋白(VLDL)和高密度脂蛋白(HDL)水平比较差异无统计学意义，Logistic多元回归分析显示，低密度脂蛋白、高血压、糖代谢异常、脂蛋白(a)、纤维蛋白原浓度与颈动脉粥样硬化呈显著正相关。结论 颈动脉斑块形成是多种危险因素共同作用的结果，其中低密度脂蛋白、高血压、糖代谢异常、脂蛋白(a)、纤维蛋白原浓度是颈动脉斑块形成的独立危险因素，三酰甘油、总胆固醇增高是颈动脉斑块形成的相关因素。
【关键词】 颈动脉,动脉粥样硬化伴斑块形成,血脂,纤维蛋白原
[Abstract]Objective To investigate the risk factors related to the formation of the carotid atherosclerotic plaque so as to prevent and treat the cardiovascular or cerebrovascular diseases evidentially as early as possible.Methods Clinical data of 175 in-patients who underwent color Doppler uhrasonography of cervical artery in our hospital between June 2008 and December 2009 were analyzed.They were all examined with the carotid colour Doppler flow imaging, and were grouped as plaque group (n= 97) and non plaque group (n= 78) according to the results of duplex color Doppler flow imaging，Patients of the two groups were compared statistically in the level of some possible risk factors including ：smoking,drinking, hypertension, glycometabolism abnormality, blood glucose (BG) , fibrinogen(FIB)， blood cholesterin(CHOL) and triglyceride (TC) , Lipoprotein(a)(LP(a))，apolipo-poteint A(apoA)，apolipo-poteint B(apoB)，high density lipoprotein (HDL)，very low density lipoprotein(VLDL) and low density lipoprotein(LDL)。 Logistic regression model was applied in the screening of risk factors.Results The mean total cholesterol, mean triglyceride, mean low density lipoprotein，mean apolipo-poteint B，mean fibrinogen，incidences of hypertension and abnormal glycometabolism were significantly higher in-patients with carotid plaques than in-patients without by single factor analysis. No significant difference of smoking, drinking，the mean value of low density lipoprotein, apolipo-poteint A， high density lipoprotein was found between two groups. Logistic multi-factor regression analysis showed that low density lipoprotein(LDL), Lipoprotein(a)(LP(a))，fibrinogen(FIB)， were involved in the regression equation statistically Logistic multiple regression analysis showed that the degree of carotis artherosclerosis hadpositive correlation with LDL-C，Lp(a)，hypertension，abnormal glycometabolism and FIB.Conclusion The formation of the carotid atherosclerotic plaque is interactional result of multiplicate factor. High total cholesterol and high triglyceride are the related risk factors of carotid plaque. Hypertension，low density lipoprotein,Lipoprotein(a)， fibrinogen and abnormal glycometabolism are the possible independent risk factors for carotid plaque.
[Key words]Carotid arteries;Atherosclerosis with plaque;Blood fat;Fibrinogen
动脉粥样硬化系全身性病变，颈动脉作为动脉粥样硬化的好发部位，因颈动脉位置表浅且运动较少，此处的斑块比较容易检测，它可作为反映全身动脉粥样硬化病变程度的一个窗口，并可作为预测发生心脑血管疾病的证据之一，因而寻找颈动脉斑块形成的相关危险因素，及早给予干预，减少斑块的形成，对防止心脑血管疾病的发生有很重要的意义。本文通过对颈动脉粥样硬化伴斑块形成患者和无颈动脉斑块患者的临床资料进行比较分析，探讨颈动脉斑块形成的相关危险因素，为及早防治心脑血管疾病提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2008年6月至2009年12月在安徽医科大学第一附属医院心内科住院并检测过颈动脉彩色超声的患者175例,其中男性89例，女性86例;年龄47～87岁，平均(68.3±8.8)岁。应用颈动脉彩色多普勒超声技术检查是否有颈动脉斑块形成,将其分为颈动脉粥样硬化伴斑块形成组97例(斑块组)和颈动脉粥样硬化无斑块形成组78例(无斑块组)，记录患者血三酰甘油(TG)、总胆固醇( TC) 、低密度脂蛋白(LDL-C) 、高密度脂蛋白(HDL-C) 、极低密度脂蛋白(VLDL-C)、载脂蛋白A(apoA)、载脂蛋白B(apoAB)、脂蛋白(a)(Lp(a))、空腹血糖(FBG)、纤维蛋白原(FIB)浓度，了解患者既往是否有高血压、糖尿病、吸烟等病史。原发性高血压的诊断标准：有明确的高血压病史或2次不同日静息状态下收缩压≥140 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，糖代谢异常包括糖尿病和空腹血糖受损，糖尿病的诊断参照1998年WHO糖尿病诊断标准, 空腹血糖受损是指空腹血糖在6.1～6.9 mmol/L。正在用药治疗的原发性高血压患者和糖尿病患者均未停用降压和降糖药物，正在服用降脂药物的患者依据最后一次未服降脂药物时的血脂检查结果。
1.2 方法
颈动脉斑块形成的诊断采用飞利浦L11-3彩色多普勒超声仪，34 MHz高频线阵探头。检查前嘱患者休息5～10 min，取平卧位，头部偏向检查对侧，充分显露颈部，先从锁骨内侧端横向检查颈总动脉，然后沿胸锁乳头肌外缘纵切扫查，依次显示颈总动脉近端、中段和远端，至分叉处扫查颈内及颈外动脉。测量颈动脉内膜-中层厚度(IMT)。正常颈总动脉IMT<1.0 mm，将IMT≥1.0 mm视为IMT阳性，颈动脉任何一处发现局限性回声结构突出管腔(回声结构可不均匀或伴声影) ，厚度≥1.3 mm，为斑块形成。
1.3 统计方法
各项指标以±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料(检出率)采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析法，筛选出独立危险因素，余因素分析采用相关性分析，筛选出相关危险因素。统计经SPSS 13.0软件处理，P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颈动脉斑块形成组和无颈动脉斑块形成组临床资料的单因素分析
2.1.1 两组一般资料比较
临床资料中的年龄斑块组(61.8±9.1)岁与无斑块(63.5±8.6)岁比较差异无统计学意义(t=1.457，P=0.17)。高血压发病率、糖代谢异常发生率差异有统计学意义(P<0.05)，两组吸烟史、饮酒史、性别差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1 一般资料比较(略)
2.1.2 两组临床资料中血脂结果分析比较
血脂中三酰甘油、总胆固醇 、低密度脂蛋白、载脂蛋白B和脂蛋白(a)差异具有统计学意义(P<0.05)。两组中极低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白A差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。表2 两组血脂水平比较(略)
2.1.3 两组临床资料中纤维蛋白原含量(FIB)比较
斑块组(4.85±1.16g·L-1)较无斑块组(3.28±1.07 g·L-1)明显升高，两组间差异有统计学意义(t=2.679，P=0.007)。
2.2 颈动脉斑块形成危险因素的多因素回归分析
以颈动脉斑块形成与否作为因变量(Y)，以有无高血压、有无糖代谢异常、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)、纤维蛋白原浓度水平为自变量(X)进行多重回归分析，结果显示：低密度脂蛋白(B=0.008，P=0.002)、高血压(B=0.002，P=0.001) 、糖代谢异常(B=0.008，P=0.002)、脂蛋白(a)(B=0.054，P=0.048)、纤维蛋白原浓度(B=0.032，P=0.012)是颈动脉斑块形成的独立危险因素。
以颈动脉斑块形成与否作为因变量(Y)，以三酰甘油、总胆固醇为自变量(X)进行相关性分析：三酰甘油与颈动脉斑块之间呈正相关(r=0.118，P=0.045)，总胆固醇水平与颈动脉斑块之间呈正相关(r=0.107，P= 0.039)，二者是颈动脉斑块形成的相关危险因素。
3 讨论
颈动脉是全身动脉系统的一部分，与全身动脉粥样硬化一样是多种危险因素共同作用的结果，因此对颈动脉粥样硬化的危险因素进行分析，可以作为反映全身动脉粥样硬化的一个窗口。目前国内外研究证实颈动脉粥样硬化可作为脑梗死及冠心病等心脑血管疾病的预测因子[1-4]。Kawasaki等[5]通过研究后指出：颈动脉超声检查是观测冠状动脉疾病的一种非侵入性、简便、有效的方法，并建议将其作为追踪观察冠状动脉粥样硬化进展的常规方法。迄今为止，国内外多数研究都认为脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，尤其是低密度脂蛋白(LDL-C)被认为是导致动脉粥样硬化形成的重要危险因素。结合本文结果，显示高血压、LDL-C、Lp(a)、FIB是颈动脉斑块形成的独立危险因素，三酰甘油、总胆固醇增高是颈动脉斑块形成的相关因素,和目前相关研究报道基本一致[6-7]。因此，对动脉粥样硬化患者进行积极降脂治疗，可以明显改善患者冠心病、脑卒中等心脑事件的发病率。
2004年Aikawa等[8]做了冠状动脉搭桥术后试验，用洛伐他汀40～80 mg/d积极降脂治疗，使LDL-C降至1.6～2.5 mmol/L，追踪观察15年，使血管再建术减少了30%，联合终点减少了24%，该试验取得了极大的成功，使临床医师认识到积极降脂的益处。本文收集的临床资料，对颈动脉斑块和血脂4项指标之间的关系从多个角度进行了统计分析，Logistic回归的结果发现：颈动脉粥样硬化主要受LDL-C及Lp(a)的影响。目前研究证实：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)可通过氧化、修饰、糖化等损伤内皮细胞及平滑肌细胞启动和维持血管壁的炎症反应使动脉粥样硬化得以发展，这些经修饰的LDL-C在进入内膜后接触巨噬细胞后被吞入，形成泡沫细胞，这一过程使得胆固醇酯的聚集易化，进一步增加斑块脂质含量，从而促进其不稳定性[9]，Lp(a)是富含胆固醇的脂蛋白，其结构类似LDL，可促进胆固醇在动脉壁沉积;同时可通过竞争纤溶酶原结合位点来抑制内皮细胞表面的纤维蛋白溶解，刺激血管平滑肌细胞生长。这些可能是其促动脉粥样硬化和血栓形成的机制所在[10]。这些研究结果表明：LDL-C、Lp(a)是颈动脉粥样硬化斑块发生的独立危险因素。
目前研究显示，在动脉粥样硬化发生发展过程中炎症起了关键性的作用，而糖尿病目前认为是一种炎症性疾病[11]。因此糖代谢异常有增加动脉粥样硬化形成的倾向，糖调节的受损意味着导致动脉粥样硬化的危险因素作用增强。同时研究显示，高血压与动脉粥样硬化关系密切，高血压患者动脉粥样硬化的发生率明显升高[12]，同时近年有学者研究发现脉压是预测高血压患者心血管事件的独立危险因子[13]， Kozakova等人[14]对欧洲19个中心627例健康受试者作颈动脉数字超声显像发现高血压是颈动脉粥样硬化的独立危险因素。上述研究发现高血压是反映颈动脉粥样硬化的独立危险因素，因此对于临床上脉压差大且收缩压高的高血压患者应注意颈动脉超声检查，这为我们防治原发性高血压患者动脉粥样硬化提供了新的思路。
本研究发现，颈动脉有斑块患者的血浆FIB水平明显高于无斑块者，FIB水平增高，颈动脉有斑块者的比例明显增多。多元回归分析显示，FIB是颈动脉粥样硬化斑块发生的独立危险因素。目前研究显示[15]：FIB是凝血反应中的关键凝血因子，其被凝血酶裂解后成为纤维蛋白单体，再聚合成血栓，对凝血、血小板聚集、血管内皮细胞和平滑肌细胞都有较大影响。FIB及其降解产物大量存在于动脉粥样硬化斑块中，刺激平滑肌细胞增生和迁移，促进血管内膜吸附脂蛋白，增加脂质在纤维斑块中的聚集，是动脉硬化和血栓形成的关键。
从以上分析可以看出动脉粥样硬化斑块的形成是多种因素作用的结果，所以延缓动脉粥样硬化及斑块形成，防治心脑血管疾病应采取综合治疗措施。随着年龄的增长，原发性高血压、糖尿病、高三酰胆固醇血症、高甘油三酯血症的发病率也不断增加，故重视和及早干预上述危险因素，对预防心脑血管疾病有着重要意义。
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