心脏再同步化治疗8例充血性心力衰竭的疗效观察

　　作者：吕留强,祖秋菊,唐扬章　　作者单位：淮北市人民医院心血管内科

　　【摘要】目的评价心脏再同步化治疗(CRT)充血性心力衰竭患者的临床疗效。方法 8例符合CRT治疗的充血性心力衰竭患者成功的行三腔起搏治疗，术前采用超声心动图检查进行收缩不同步的评价，术前和术后6个月进行美国纽约心脏病学会(NYHA)心脏功能分级评价、心电图检查。临床有效者定义为：术后6个月NYHA心功能分级改善1级以上的患者、超声心动图心室收缩末容积(LVEDD)缩小>15%或左室射血分数(LVEF)绝对值增加>5%的患者。结果 8例患者6个月时胸闷气急临床症状明显改善，6例心脏功能达到NYHAⅡ级，2例NYHA Ⅲ级;LVEF绝对值较术前提高>5%。结论 CRT通过改善心脏收缩的同步性改善心力衰竭患者的左室收缩功能，提高患者的生活质量和运动能力。

　　【关键词】 充血性心力衰竭,心脏再同步化治疗,超声心功图

　　[Abstract]Objective To observe and appraise the clinical curative effect of cardiac resyncronization therapy (CRT) to chronic congestive heart failure patients.Methods Cardiac resyncronization therapies were successfully performed in 8 patients with chronic congestive heart failure, adopting the ultrasonic echocardiography examination and EKG appraise before the operation, and carrying out the appraise of heart function hierarchic valuation and echocardiography examination of USA New York Heart Disease Association (NYHA) before implantation and postoperative six months to each patient.Results The clinical symptoms such as choking sensation in chest and breath with difficulty; were improved significantly in the 8 example patients; the heart function reached NYHAⅡ in the 6 example patients and another two patients with NYHA Ⅲ; the absolute value of LVEF was increased 5% compare with pre-operational value.Conclusion CRT could improve the heart contracting function in cardiac failure patients and enhance their life quality and exercise capacity.

　　[Key words]Congestive heart failure; Cardiac resyncronization therapy; Echocardiogram.

　　充血性心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。随着人口老龄化，慢性心衰发生率还将不断增加。对于心力衰竭的治疗，尽管使用了强心、利尿、扩血管剂及血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞及醛酮受体拮抗剂，但是仍有一定的局限性，尤其是对心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者的症状改善有限，预后仍差。近年来，心脏再同步化治疗(cardiac resyncronization therapy，CRT)对有严重的心房与心室传导阻滞的患者行双心室起搏治疗，以改变心房与心室传导的机械活动不同步性，使心脏除极过程更接近正常生理方式。国际上多个临床研究表明，CRT能改善心衰患者生活质量(NYHA)心功能分级和6 min步行距离，提高生存率，降低病死率[2，3]。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　2007年6月至2009年3月淮北地区施行CRT治疗患者8例，包括在我院和在上海瑞金医院置入者，均为男性，3例扩张型心肌病，5例缺血性心肌病，均经最佳药物治疗;年龄为60～75岁(平均68.25岁);心力衰竭的诊断依据NYHA分级标准，均为Ⅲ-Ⅳ级者(其中Ⅲ级4例，Ⅳ级4例)，8例伴有心室内传导阻滞，QRS波时限≥120 ms，左室舒张末期内径≥55 mm，左室射血分数(LVEF)≤35%。见表1。表1 患者术前基础资料(略)

　　1.2 起搏器置入

　　8例均选用St,Jude MEDICAL 5596 IS-1型起搏器，经左锁骨下静脉置入，左室起搏电极导管经冠状静脉至心脏侧静脉，右房、右心室电极置入右心房心耳部和右室心尖部。

　　1.3 观察与随访

　　临床和超声心动图随访：每个患者分别于术前和术后6个月进行心功能分级评估和心电图检查，测定QRS波宽度，采用NYHA心功能分级法评估心功能。每个患者分别于术前和术后6个月进行超声心动图检查评价腔室大小，左室收缩功能，二尖瓣反流流速。

　　1.4 CRT有效者的定义[4]

　　临床有效定义为术后6个月NYHA功能分级改善1级以上的患者，超声心动图有效定义为术后6个月左室收缩末容积缩小>15%或LVEF绝对值增加>5%的患者。

　　2 结果

　　2.1 CRT临床疗效

　　8例患者均一次性成功置入三腔起搏器，术后胸闷气急症状明显改善，生活能够自理，心功能分级从术前Ⅲ-Ⅳ级改善为Ⅱ-Ⅲ级。

　　2.2 CRT超声心动图疗效

　　LVEF绝对值增加>5%，但左室收缩末容积缩小有的未超过15%。

　　2.3 CRT后QRS宽度变化

　　CRT术后均较术前缩短，但均宽于120 ms。见表2。表2 术前、术后6个月QRS波宽度LVEF值、LEDD二尖瓣反流速比较(略)

　　3 讨论

　　充血性心力衰竭是各类心脏病的终末期表现，临床观察发现该类患者常常表现出PR间期延长，QRS间期增宽，Abraham[5]报道：约有50%以上充血性心力衰竭患者伴有室内传导阻滞，导致心室非同步收缩，异常间隔运动，收缩期射血时间延长，舒张期充盈时间缩短并加重二尖瓣反流。室内传导异常是心力衰竭患者死亡的独立预测因子。故心衰患者的心电异常将严重影响本已受损的心功能，而且心功能的进行性下降又会加重这些传导障碍，形成恶性循环。CRT治疗心衰机制包括[6]：①增加左室充盈时间：CRT能同时激动双心室允许左室完全收缩和早期舒张，增加左室充盈。②降低间隔部运动障碍：双心室起搏时心室同步激动使心室射血先于间隔部复极，从而使左室心搏量增加。③降低二尖瓣反流：双心室起搏能刺激左侧室壁乳头肌提早激动从而减少二尖瓣反流。冯俊[7]报道心力衰竭与心室重构有关，神经内分泌改变是影响心力衰竭心室重构的重要因素。有研究发现，CRT能降低具有高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性，同时增加迷走神经张力。还能增加心率变异性，使过度激活的心脏交感神经活性减弱，更有利于心功能的改善[8]。

　　目前评价心室机械运动不协调的方法有磁共振显像(MRI)和超声心动图。MRI因为其价格昂贵，操作复杂，且在已安装起搏器的患者中不能进行。超声心动图血流动力学测定结合组织多普勒成像技术可定量分析心室内各节段收缩达峰时间等指标。具有无创可重复等优点，是目前应用最多的评价心脏不同步的方法[9]。

　　淮北地区CRT治疗的8例患者中，均符合2006年发表的《中国心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的建议》，CRTⅠ类适应证同时满足以下条件者[10]：①缺血性或非缺血性心肌病;②充分抗心力衰竭药物治疗纽约心功能分级仍为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级;③窦性心律;④左室射血分数(LVEF)≤35%;⑤左室舒张末期内经≥55 mm;⑥QRS≥120 ms伴心脏运动不同步。其中1例为房颤伴室内传导阻滞，其余为完全左束支传导阻滞。其中房颤患者未行房室结消融治疗，因心电图有室性期前收缩出现，应用乙胺碘呋酮及β-R阻滞剂，控制心室率60次/分左右，以保证房室顺序起搏。

　　目前，多个试验证据显示：对充血性心力衰竭无症状或轻度症状的患者(QRS波增宽)采用心脏再同步化治疗与理想的药物治疗相结合能够进一步逆转心脏重构 ，降低心衰患者的住院率[11]，但仍有一些问题有待解决，如什么患者适合进行CRT;如何设置最佳起搏模式组合、最佳起搏位点仍待进一步探讨;心电图和起声心动图对选择和评价CRT患者有何影响;CRT长期收益有多大，仍需进一步评价。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会心血管病学分会 ，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1095.

　　[2]Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med, 2005,352(15):1539-1549.

　　[3]Btistow MR, saxon LA, Boehmer J ，et al. cardiacresyn chronization therapy. With or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.N Engl J Med，2004，350(21):2140-2150.

　　[4]史浩颖，金炜，王芳,等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的疗效评价及无效原因分析.中华心血管病杂志，2007，35(21)：1099-1104.

　　[5]Abraham WT.Rationale and design of a randanized Clinical trial toasses the safety and efficacy of cardiac resynchroni zation therapy in patients with advanced heart failure; the Multicenter insync Randomized Clinical Evalueation (MZRACLE).J Card Fail，2002，6：369-380.

　　[6]杜峰.心脏同步化治疗在慢性心力衰竭中的应用.实用心脑肺血管病杂志，2005，13(4)：246-249.

　　[7]冯俊.神经内分泌系统在慢性心力衰竭心室重构中作用的研究进展.安徽医学,2007,28(1):80-82.

　　[8]Vural A,Agaldiken A,Ural D,et al .Effect o resynchronization therapy on left atrial reverser modeling and spontaneous contrast. Tohoku J Exp Med, 2004,202(2):143-153.

　　[9]戴玫，张盛翠.超声心动图在慢性心力衰竭的再同步治疗中的应用.心血管病学进展,2009 ,30(2):328-331.

　　[10]中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作.心脏再同步治疗慢性心力衰竭诊断和治疗新动向. 中华心律失常学杂志，2006，10(2)：90-100.

　　[11]卢永昕.2008年心力衰竭诊断和治疗新动向.临床心血管病杂志,2009,25(4):241-243.

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