48例无痛性心肌梗死临床分析

　　作者：胡志鹏　　作者单位：阜新市第二人民医院循环内科, 辽宁 阜新

　　【摘要】目的：通过对无痛性心肌梗死患者的仔细观察和分析，探讨无痛性心肌梗死临床特征，提高临床诊断和认识。以达到早期诊断、早期治疗的目的。方法：回顾我科诊治的无痛性心肌梗死48例，进行总结分析。结果：病情缓解36例，死亡12例(25%)。心原性休克8例，心律失常20例，心力衰竭6例。结论：应掌握无痛性心肌梗死临床特点，提高对本病的认识，早期明确诊断, 以减少误诊率，降低病死率，提高生活质量。

　　【关键词】 无痛性心肌梗死,临床特征,临床分析

　　近年来我国冠心病的发病率逐年增加，每年因心肌梗死而死亡的人数也日益增加，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在临床上较为多见，典型的表现为胸骨后或心前区剧烈持续性疼痛，硝酸甘油效果不佳，伴特异性心电图和实验室心肌酶谱动态变化，但临床中有20%的心肌梗死患者从起病、发展、甚至到改善,表现为非典型症状,或无任何症状,而心电图改变延迟,特异性心肌酶CK-MB、肌钙蛋白T或I、肌红蛋白有明显改变;有的靠冠状动脉造影证实。这类患者因无心肌梗死的特征表现而称为无痛性心肌梗死[1]。对2006年2月～2009年10月在我科诊治的48例无痛性心肌梗死进行总结如下：

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：选取2006年2月～2009年10月在我科住院的48例急性心肌梗死患者，其心电图和心肌酶谱动态变化，符合AMI诊断标准[2]。男性34例，女性14例。年龄54～86岁。发病到住院时间平均(35±7) h。

　　1.2 临床首发症状：胸闷、心悸28例，胸骨后烧灼感15例，头昏13例，恶心、呕吐等胃肠道表现10例，上肢麻木不适8例，心原性休克8例，急性左心衰竭6例，昏厥6例，头昏、黑蒙2例。无特殊不适3例。

　　1.3 诱发因素：无明确诱发因素者16例;有明确诱发因素者32例，其中：情绪波动20例，疲劳6例，饱餐、饮酒4例，用力排便2例。

　　1.4 既往病史：高血压36例，糖尿病23例，肺心病7例，长期卧床5例，脑梗死5例，老年痴呆1例。

　　1.5 心电图改变：典型病理Q波形成，相应导联ST段呈弓背向上型抬高，并且有特异性动态变化28例;延缓出现梗死图形4例;无病理Q波形成，明显ST段压低10例;常规导联不显示梗死图形，仅T波变化6例。

　　1.6 心肌酶谱：48例患者的肌钙蛋白、血清磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶，除8例不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱特异性动态变化。

　　1.7 梗死部位：下壁16例，前壁15例，广泛前壁8例，侧壁4例，正后壁5例。

　　2.结果

　　明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护;并予药物扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、调脂等综合治疗，病情缓解36例，死亡12例(25%)：心原性休克8例，心律失常20例，心力衰竭6例。

　　3.讨论

　　无痛性心肌梗死诊断较难，容易误诊、漏诊，贻误疾病的治疗。老年人多见，并发症多，病死率高，占老年人AMI 总数的1/4～1/3，且随年龄增长而胸痛者减少[3]。无痛性心肌梗死常见的因素：1.年龄 多数学者认为心肌梗死有无胸痛与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后心脏自主神经变性、痛阈增高，以及敏感性、反应性差有关。2.脑循环障碍 无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应减低。3.糖尿病 糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常，嗜银性增强、密度改变，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关。4.心脏并发症 心肌梗死后，尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。5.吸烟 国内学者报告50例急性心肌梗死中，吸烟20支/d，≥20年者7例，其中无痛性心肌梗死者10例，占58.8%，两者有显著差异，说明长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。针对此类病人，需要严密监测心电图、心肌酶谱动态变化，以达到早期诊断、早期治疗的目的，降低病死率，提高生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 严章林,陶谦民.无痛性心肌梗死[J].国外医学心血管疾病分册,2003,30(5):276.

　　[2] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2003,29(12):600-612.

　　[3] 蔡俊明.无痛性急性心肌梗死临床特点研究[J].岭南急诊医学杂志,2003,8(1):37-38.