机械通气治疗急性心源性肺水肿临床观察

　　作者：谷藏言,赵钗,刘丽霞　　作者单位：河北省辛集市第一医院ICU(谷藏言);河北医科大学第四医院急诊中心(赵钗、刘丽霞)

　　【关键词】 机械通气,重度急性左心衰,肺水肿

　　重度急性左心衰竭是内科常见急危重症，常因急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema, ACPE)迅速导致严重低氧血症，若不及时处理可导致多器官功能不全，甚至危及患者生命。因此，在抢救过程中适时有效的机械通气治疗具有重要意义。2003年1月至2005年12月我们应用机械通气治疗内科常规治疗无效的ACPE患者13例，取得较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ACPE患者13例，男9例，女4例;年龄48～79岁，平均年龄71岁。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)急性心肌梗死合并急性左心衰6例，冠心病高血压合并急性左心衰7例，所有病例经症状、体征、X线胸片、心脏彩色多普勒等检查可确诊ACPE。

　　1.2 有创机械通气指征法 13例患者入ICU前已给予或入ICU后立即给予有创机械通气。其指征为：(1)常规内科治疗如高流量吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管、解痉平喘等治疗及无创正压通气治疗2 h，病情不稳定或症状改善不显著，甚至恶化;(2)意识不清，不能合作或烦躁;(3)呕吐或上消化道出血;(4)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸频率>40次/min或<10次/min，甚至呼吸停止，气道分泌物增多或无力咳嗽;(5)心脏性猝死复苏后氧合不能维持。

　　1.3 治疗方法 13例患者均经口气管插管，管径男性为8.0～8.5 mm，女性为7.5～8.0 mm。应用Nellcoi Puritan Bennett 840呼吸机及Puritan Bennett 7200呼吸机，开始通气时给予SIMV(PC)+PSV+PEEP模式，潮气量6～8 ml/kg(PC及PSV在10～20 cm H2O)，呼吸频率12～16次/min，吸氧浓度(FiO2)由100%逐渐减低(2 h内减至60%以下)，呼气末正压(PEEP)由3～5 cm H2O逐渐增加，最大可调至10 cm H2O，直至SaO2>95%，应用PEEP后可出现血压下降，通过调整多巴胺的用量使血压维持在90/60 mm Hg以上;当FiO2降至50%以下时应尽快过渡到自主通气模式，减轻机械通气对血流动力学的影响，用气道闭合压、浅快呼吸指数等指导撤机过程并评价能否撤机。机械通气过程中给予吗啡、咪唑安定或安定适当镇静。

　　1.4 观察指标 监测机械通气前、通气后 12 h的心率(HR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血pH值及PaCO2。

　　1.5 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 ACPE机械通气治疗前后指标变化比较 见表1。表1 ACPE机械通气治疗前后指标变化比较

　　2.2 愈后 好转转出ICU病房10例，占76.9 %，死亡2例，自动出院1例。机械通气时间9～164 h，平均73.8 h。

　　3 讨论

　　ACPE引起的Ⅰ型或Ⅱ型呼衰，病情危急，病程短，易于恢复或加重，多数病例经强心、利尿、扩血管、解痉平喘等治疗可以缓解。 传统观点认为，ACPE出现低氧血症的主要原因是肺循环衰竭，正压机械通气可能因胸腔正压造成肺血流减少、心排量下降，故不提倡应用，伴低血压者更列为禁忌[1]。最近观点认为，ACPE患者肺水和气道阻力增加，肺容量及顺应性降低，使患者呼吸功增加并加重低氧血症，导致低氧血症[2]。呼吸肌的疲劳及镇静药的应用可加重患者低氧血症，甚至合并CO2潴留。机械通气可使部分中心血容量转入周围静脉系统，减少回心血量，使扩张的左室舒张末期容量下降，有利于改善心力衰竭;使肺水重新分布，提高功能残气量，使气道内压和胸内压增加，降低心脏跨壁压(跨壁压=心室内压-胸腔内压)，左室后负荷下降，心输出量增加; PEEP的应用有助于维持肺泡开放，并可打开肺水肿时萎陷的肺泡，改善氧合[3,4]。常规治疗无效且出现严重缺氧危及生命时，机械通气是纠正缺氧的最好方法[5]。控制通气应采用定压模式，以维持气道压相对恒定，而且维持适当潮气量，最大限度地减少肺循环阻力，减轻右室后负荷[4]。

　　本组患者均存在低氧血症，经机械通气治疗PaO2/FiO2升高，HR及PaCO2均降低，死亡率明显降低，动脉血pH值升高后达到正常范围。此组患者机械通气前PaCO2过高或过低，说明通气功能受到影响，病情较重。动脉血pH值的变化与缺氧改善及通气功能改善有关。PaCO2/FiO2是反映肺弥散功能的较好指标。这些指标的变化充分表明机械通气对ACPE的有效治疗作用。我们采用的定压辅助通气模式及PEEP<10 cm H2O与其它文献报道相符[4,6]。回顾1997至2000年用常规内科方法抢救18例病情相似患者，死亡13例，占72.2%，而本组13例患者死亡2例，占15.4%，2组比较，应用机械通气抢救ACPE患者治疗显著(P<0.05)。

　　但在机械通气过程中需注意,气管插管可能引起迷走神经兴奋，使患者呼吸、心跳反射性停止，尤其是严重缺氧患者，所以在气管插管前应与患者及家属沟通，并随时做好复苏准备;对不能耐受气管插管或存在人机对抗的患者，早期可应用镇静药如力月西或吗啡，镇静药应用期间要加强气道灌洗;机械通气后PEEP的应用可迅速减低回心血量引起低血压，注意扩血管药物应减量或停用，必要时加用多巴胺维持血压;在停机及拔除气管插管前适当增加利尿药用量，根据血压调整血管活性药(如硝酸甘油或硝普钠)的用量，使血压维持在较低的水平，以免再次出现ACPE;尽快降低呼吸机氧浓度<60%，防止氧中毒;尽早停机拔管避免呼吸机依赖及呼吸机相关肺炎等并发症。

　　【参考文献】

　　1 沈丽英主编.实用呼吸内科手册.第1版.天津:天津科学技术出版社,1996.328329.

　　2 秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略.中国危重病急救医学,2004,16:1617.

　　3 朱蕾,戎为海.心源性肺水肿的机械通气治疗.中华老年医学杂志,2002,21:314315.

　　4 展春,秦英智,张纳新.急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响.中国危重病急救医学，2006,18:350354.

　　5 宋志芳主编.现代呼吸机治疗学.第1版.北京:人民军医出版社,2002.356357.

　　6 张伟,黄玲,秦英智,等. 急性心源性肺水肿机械通气患者呼气末正压设定的临床研究.中国危重病急救医学,2006,18:367369.