螺内酯治疗心肌梗死后心力衰竭疗效分析

　　作者：马秀英　　作者单位：河北省沧县医院心内科

　　【关键词】 心肌梗死后心力衰竭,螺内酯;左心室重构,左心室舒张末径

　　近年来对慢性心力衰竭(心衰)机制的研究逐渐深入，慢性心衰的发生发展是一个非常复杂的过程，由多种因素参与近年大量的研究显示在心衰的发生发展过程中，神经内分泌醛固酮系统过度激活是心衰治疗的关键，醛固酮受体拮抗剂螺内脂是继血管紧张素转化酶抑制剂和β受体组织剂后第三个能降低心衰患者死亡率的药物。我科自2003年1月至2008年12月应用螺内酯治疗因心肌梗死后造成的慢性心衰120例，取得满意效果，总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院心肌梗死后心衰患者120例，其中男76例，女44例;年龄60～75岁，平均年龄69.7岁;均有急性心肌梗死病史，其中急性前壁心肌梗死50例，广泛前壁心肌梗死40例，侧壁加前壁心肌梗死20例，下壁加前壁心肌梗死10例。经心脏彩超检查室壁瘤48例，心电图ST段抬高未回到等电位线。均有心脏增大ST段下移，冠状T波50例，有心包积液20例。患者反复住院生活能力明显下降，三级以上杂音不能自理，有的出现活动后心慌气短、胸闷憋气，经常出现颜面及下肢浮肿，检查两肺有湿性啰音，心率90～120次/min，其中心电图室性早博30例，心房颤动22例。随机分为螺内酯组(78例)和非螺内酯组(42例)。

　　1.2 方法 入选患者均反复住院治疗，出院回家口服药物治疗，心功能三级以上，均列入观察范围，随时记录定时随访，所有患者均在应用ACEI类β受体阻滞剂和强心药物的基础上加用小剂量螺内酯，并与对照组比较。螺内酯组口服螺内酯20～40 mg/d，疗程6～12个月。双氢克尿噻组应用双氢克尿噻25～50 mg/d，疗程6～12个月。在药物应用上找准患者适合应用的剂量，重症患者40 mg、20 mg,2次/d，3～5 d后改为20 mg,1次/d，一般患者20 mg，1次/d，或隔日1次，逐一进行登记、记录用药过程、剂量、电解质的情况，特别是钾的情况及心脏彩超左心室末径(LVEDD)的观察，跟踪观察、电话随访。

　　1.3 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组治疗前后血清钾和LVEDD比较，螺内酯组治疗后LVEDD缩小(P<0.05)，非螺内酯组血清钾降低(P<0.05)。见表1表1 2组治疗前后血清钾和LVEDD比较注：与治疗前比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高。心衰是心脏不能输出足够的血量，满足器官和组织代谢的需求，并且血液回流障碍发生器官和组织瘀血、代谢障碍和神经内分泌激活的状态，心衰是由于任何原因的初始心肌损害(心肌梗死血液动力负荷重、炎症)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此外，心衰是一种进行性病变，一旦起始以后即使没有新的心肌损害临床处于稳定阶段仍可自身不断发展。

　　螺内酯与醛固酮有类似的化学结构，可与醛固酮竞争与受体结合阻止醛固酮受体符合物的形成，抑制醛固酮所发挥的对心血管系统的有害作用，醛固酮对心血管的不利作用包括：(1)心肌纤维化，心衰发生发展的基本机制是心室重构，成纤维细胞增生、细胞外基质胶原沉积和心肌纤维化是心室重构的分子和细胞基础，醛固酮最主要的心脏作用之一是诱发心肌纤维化继而引发心肌泵功能的损害，所以在观察彩超时左心室舒张末径明显缩小[1]。(2)醛固酮对血管的改变，醛固酮也对外周产生有害影响，发现血浆醛固酮和大动脉顺应性成负相关性，这可能由于血管壁纤维化和重构或是由于醛固酮的其他不良反应所致，醛固酮能减弱压力感受器功能，后者与大动脉的顺应性相关。醛固酮直接作用与心脏，致左室肥大并增加血容量使血压升高[2]。(3)对电解质及心率失常的影响，醛固酮通过作用于肾小管上皮细胞的钠泵，促进钠的重吸收和钾的排泄，醛固酮也可增加镁的排泄，引起低镁血症，特别是在使用利尿药时使心衰患者更易发生低钾、低镁血症，使心肌细胞的电活动不稳定，易发生室性心律失常和猝死，所在临床上我们应用醛固酮受体拮抗剂，小剂量的螺内酯掌握适当用量，观察电解质的情况，避免了水纳潴留及剂量过大造成的高钾现象的发生，醛固酮通过抑制组织对儿茶酚胺的摄取，使循环中儿茶酚胺的浓度升高，而增加去甲肾上腺素的缩血管作用以及致心律失常的作用。

　　螺内酯为醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮对心血管系统的不利影响，应用螺内酯治疗可抑制心脏对醛固酮的摄取，改善左心室重构，抑制梗死区心肌纤维化，从而抑制心肌梗死后的远期重构[3]，降低了心肌梗死后心衰的病死率，能有效的控制心衰的发生发展，减少了住院次数缓解了患者的胸闷憋气及浮肿的临床症状，并且对电解质无不利影响，并使心脏彩超LVEDD明显缩小，所以经过总结分析在常规治疗心肌梗死造成的心衰的同时，均应用小剂量的螺内酯，使心衰症状得以控制，提高了活动耐量和生活质量，均取得了满意的效果。

　　【参考文献】

　　1 李侠，董士民，刘坤申.螺内酯对急性心肌梗死患者血桨可溶性STCAM1和IL6及BNP的影响.河北医药，2009，31：400.

　　2 崔芳.Tei指数评价螺内酯对急性心肌梗死患埏心功能的影响.中国全科医学，2008，11：572.

　　3 杨明俊.螺内酯对急性心肌梗死患者左心室重构的影响.中国基层医药，2008，15：891.