126例老年急性左心衰竭院前临床急救分析

　　作者：王宗玉　　作者单位：河南省鲁山县人民医院普内科 河南 鲁山

　　【摘要】目的:探讨急性左心衰竭院前急救的方法及临床效果。方法:对126例急性左心衰竭患者迅速给予取坐位、纠正缺氧、镇静、平喘、强心、利尿、扩管等院前急救措施。结果:急救126例急性左心衰竭，急救成功122例，急救成功率96.8% ;死亡4例，死亡率占3.2% 。结论:院前急救可较早改善急性左心衰患者的心脏功能，阻止病情恶化，降低病死率。

　　【关键词】 院前急救,急性左心衰竭,临床效果

　　【Abstract】Objective:Acute left ventricular failure of first aid methods and clinical results. Methods: 126 patients with acute left heart failure patients to take seats quickly to correct hypoxia, sedation, asthma, cardiac, diuretic, expansion tubes, first aid measures. Results: Emergency 126 cases of acute left heart failure, 122 cases of successful first aid, emergency treatment success rate of 96.8%; death in 4 cases, mortality rate 3.2%. Conclusion: First aid may be earlier in patients with acute left heart failure improved cardiac function, prevent disease progression and mortality.

　　【Key words】First aid;Acute left ventricular failure;Clinical results 急性左心衰竭是急诊内科和院前急救中常见的急危重症，其发生率和病死率较高，需要立即进行迅速而有效的院前急救救治，可降低其病死率，我院对急诊抢救的126例急性左心衰患者的资料进行回顾性分析，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:选择2008年3月～2009年11月在河南省鲁山县人民医院普内科科就诊，全部病例诊断符合中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组诊断要点[1]。本组人选126例其中院前急救的64例为院前急救组，男34例，女30例，年龄(62.6～5.2)岁，合并冠状动脉性心脏病26例，高血压和高心病14例，心肌病5例，风湿性心瓣膜病8例，慢性肾功能不全4例，肺心病7例;自行来院就诊的62例为对照组。男35例，女27例，年龄(61.7～7.2)岁，合并冠状动脉性心脏病27例，高血压和高心病13例，心肌病4例，风湿性心瓣膜病6例，慢性肾功能不全4例，肺心病8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)

　　1.2 入选标准:①符合中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组诊断要点[1]，②临床诊断急性左心衰心功能Ⅳ级 ;③ 有慢性心力衰竭病史(包括冠心病、高血压心脏病、肺心病)。④排除心肌梗死、尿毒症、肿瘤等引起的疾病终末状态：⑤出现心力衰竭症状后患者即主动配合求医。

　　1.3 急救方法:126例患者随机分成院前急救组64例和对照组62例。院前急救组急救方法：① 患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量。患者应采取坐位或半卧位, 两腿下垂于床下, 以减少静脉回流。② 吸氧，纠正缺氧， 改善通气。保持呼吸道通畅: 迅速清理呼吸道, 给予高流量氧气经75%酒精湿化后吸入, 流量6～8L/min, 病情严重者用面罩正压给氧, 使SpO2达95%以上。双肺哮鸣音多者按医嘱予氨茶碱0.25g+50% G.S20ml静脉注射20rain。必要时吸痰。③ 建立静脉通道，静脉应用吗啡(首次剂量：吗啡3mg加生理盐水5ml静脉推注，5min推完，5～10rain后，可再推3mg，我们最大剂量30rain内用到10mg);④应用强心利尿、扩张血管:速尿(静脉注射20～40me/次、lh内最大剂量用到80mg)，风心、房颤的病人给予西地兰0.2～0.4 mg稀释后静脉注射;5%葡萄糖250ml加硝酸甘油5～10mg 静脉滴注, 从10 滴/min 开始, 根据血压调节滴速。硝酸甘油0.5mg含服。如果血压偏低( 收缩压≤90mmHg)(1mmHg=0.133 kPa) , 应加用多巴胺静脉滴注。血压过高者肌注利血平或含服心痛定。d)。⑤镇静、平喘: 用地西泮( 安定) 10mg 肌肉注射来镇静, 同时平喘用喘定0.25 g 加地塞米松10 mg 或甲基泼尼松龙40 mg 以5%葡萄糖注射液40 ml 稀释后静脉注射。⑥院前气管插管指征(1)明显呼吸困难，呼吸频率>35次/min或<8次/min，持续时间超过5 min;(2)明显紫绀;(3)意识障碍;(4)SP02<70% 。若有呼吸减慢减弱、全身紫绀伴意识模糊，即给予气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，同时给予心电监护;若有室颤则给予电除颤;当患者呼吸困难减轻，各种生命体征稳定后即可返回医院。对照组62例方法、用药，与院前急救措施基本一致。

　　1.4 观察指标：记录两组患者从不适到得到诊治的时间，观察两组治疗前及治疗后1h后的症状、体征、心率、呼吸、血压、SaCz、24h内的死亡人数。

　　1.5 临床疗效判定：①显效：呼吸困难、两肺哮呜音和湿哕音消失或者显著减少。心率、呼吸、血压、动脉血氧饱和度恢复正常;②有效：上述临床症状和体征减轻，动脉血氧饱和度明显升高或接近正常;③无效：未到达有效标准。

　　1.6 统计学处理：采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　急救组64例显效35例(54.7%)，有效21.例(32.8%)，无效8例(12.5%)，其中死亡2例，总好转率(显效+有效)87.5%。对照组62例显效30例(48.3%)，有效23例(37.1%)，无效9例(14.5%)，其中死亡2例，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05，χ2=0.11)。院前院内总急救126例急性左心衰竭，急救成功122例，急救成功率96.8% ;死亡4例，死亡率占3.2%。两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组院前气管插管例次明显少于急救组(P<0.05)。

　　3 讨论

　　急性左心衰竭是指由于心脏病变引起左心室排血量显著和急骤减少，导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合征。临床上以急性肺水肿为主要表现，严重者发生心源性休克[2]。在救治过程中应积极寻找和纠正病因和诱因，尽快纠正低氧血症至关重要，边救治边运送，并严密观察和护理。急性左心衰属严重的急危重症，建立静脉通道，及早使用血管扩张剂、利尿剂和强心药物可及早增加心脏排血量。在治疗药物中，减轻心脏前后负荷的药物已占有重要地位。速尿为快速利尿剂，因其静脉　用药作用快，利尿效果明显，迅速减轻心脏负荷效果肯定，用药方便，副作用小而应用于治疗急性左心衰竭。硝酸甘油主要为容量血管扩张剂，能使血流重新分布，肺循环血量减少，从而减轻肺瘀血，改善心脏功能。该药大剂量亦可扩张阻力血管，使心脏后负荷降低。该药作用迅速，静脉给药2min起效，可持续20min。以往认为硝酸甘油可致血压下降以及反射性心率加快而加重急性心肌梗死的缺血损伤。近年来实验证实，硝酸甘油可减轻冠脉血管阻力，缩小缺血范围，缩小梗死面积，同时还可降低自发性室颤的发生率。本组中13例急性心肌梗死病人应用硝酸甘油亦未见明显毒副作用。增加各组织器官的灌注，减少器官的缺氧时间。它还可以终止心衰引起的交感神经兴奋和肾素血管紧张素醛固酮系统变化对心衰的恶化循环。从而保护了各器官，尤其使心脏免受进一步损害。其次，准确控制静脉输液速度，救护车配有可坐式担架使病人保持端坐体位，可减少患者搬运途中的回心血量，减轻心脏负担。医护人员到达现场给予恰当的安抚也可一定程度地缓解患者紧张焦虑的情绪。另外，氧气的供给也有效阻止心衰的病情的护理配合是对急危重症进行及时正确有效的现场处理，解决病人最重的症状，维持生命体征，安全转运至医院。因此，可最大程度地减少了心衰患者的无治疗期(病人从发病到得到治疗为止的时间)。

　　本组126例老年急性左心衰竭病人经院前给速尿及硝酸甘油治疗后，有106例在用药后45min内症状明显改善，总有效率占85.5%，所有病例未出现明显毒副作用。结果显示：速尿、硝酸甘油作用迅速，用药方便，效果肯定，毒副作用小，可作为老年急性左心衰竭院前急救的首选药物。

　　总之, 急性左心衰竭的院前急救, 要迅速诊断, 快速建立静脉通道, 合理用药, 合理转运, 同时给予心电监护, 本组资料也证实了院前急救可以提高抢救成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 方圻，王士雯，宁田海，等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策[J].中华心血管病杂志，1995，23(2)：88-94

　　[2] 石应康.急诊内科手册[M]，北京：人民卫生出版社，2005.416