动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率及相关因素

　　作者：冯霞　　作者单位：重庆市第一人民医院心内科

　　【摘要】目的探讨肾动脉狭窄的发生率并进一步明确动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的相关危险因素。方法总结分析454 例行冠状动脉造影检查并术中顺路行双肾动脉造影检查患者的临床资料,分析动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生情况及相关危险因素。结果 454例患者中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为10.57%(48/454)，其中重度狭窄15例(3.30%)，肾动脉病变者12例(2.64%)。多因素Logistic 回归分析表明,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的独立危险因素为术前血肌酐异常及冠状动脉狭窄积分。结论 血肌酐异常及冠状动脉狭窄积分为预测动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的独立危险因素，是预测其发生、发展的良好指标。

　　【关键词】 粥样硬化性肾动脉狭窄,冠心病,冠状动脉造影,肾动脉造影,冠状动脉狭窄积分

　　动脉粥样硬化是一种全身性的血管疾病，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS) 可发展为慢性粥样硬化性缺血性肾病,并最终导致肾功能减退,是引发终末期肾病的重要病因,也是少数可逆转的疾病之一[1]。早期发现ARAS 对于治疗策略具有指导意义。本文回顾分析了454 例行冠状动脉造影过程中顺路行选择性肾动脉造影患者的临床资料,以进一步探讨肾动脉狭窄的发生率及相关危险因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取接受冠状动脉造影及非选择性肾动脉造影的患者454例。排除器质性心脏病伴随血流动力学异常者，所有入选者左心室功能正常(EF>50%),排除大动脉炎及肾动脉造影显示肌纤维发育不良和类似串珠样特征性改变的患者。所有入选者均考虑肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致。

　　1.2 冠状动脉造影 X线数字减影(DSA)常规Judkins法行选择性左﹑右冠状动脉造影。以其内径狭窄程度≥50%为冠状狭窄的评定标准，同时参照Gensini冠状动脉病变积分方法计算冠状动脉积分。

　　1.3 肾动脉造影 于左心室造影后回撤Pigtail导管至第一腰椎部行非选择性肾动脉造影，以其内径狭窄程度≥50%作为肾动脉狭窄的评定标准。狭窄<50%为肾血管病变,狭窄≥75%为重度狭窄。

　　1.4 Gensini积分的计算 目前评价冠状动脉狭窄严重程度多采用冠状动脉积分(例如：Gensini积分)即选用8段主要血管段：左主干、前降支近端、前降支中段、第一对角支近端、同旋支近端、同施旋中段、右冠状动脉近端、右冠状动脉中段。若间隔支、第二对角支、纯缘支及前降远段血管中有任一血管的直径超过上述8支血管中的任一血管，即用该支血管取代直径较小的血管，近段指左前降支、左回旋支、右冠状动脉血管的近端，中段指上述三支主要血管的中间部分及主要对角支和钝缘支的近端1～2 cm处，血管评分采用有经验丰富的心血管病专家对造影血管的狭窄程度进行目测，所选血管按其最狭窄处评分，0分，狭窄25%;1分，狭窄25%～49%;2分，狭窄50%～74%;3分，狭窄75%～99%;4分，狭窄100%(完全闭塞)，最后总分为8支血管段计分的总和;若一支血管多处狭窄，即以该血管最狭窄处计分。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用Logistic逐步回归确定肾动脉狭窄的独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况及肾动脉狭窄的发生率 454 例患者同时接受冠状动脉造影及肾动脉造影，平均年龄(54±10)岁。经造影证实冠心病者280例(61.67%)，肾动脉狭窄患者48例(10.57%)，其中重度狭窄15例(3.30%)。肾动脉病变者12例(2.64%)。冠心病患者中合并肾动脉狭窄的发生率为15.71%(44/280)，非冠心病患者中合并肾动脉狭窄的发生率为2.30%(4/174)。肾动脉狭窄发生率在冠心病者显著高于非冠心病者(P<0.01)。

　　2.2 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素 多因素Logistic 逐步回归分析，以年龄、性别、冠状动脉狭窄积分、收缩压、舒张压、血脂、空腹血糖、术前血肌酐为自变量,以有无肾动脉狭窄为因变量,进行多变量Logistic逐步回归分析,结果发现冠状动脉狭窄积分、术前血肌酐为影响肾动脉狭窄发生的独立危险因素 (P<0.05)。见表1。表1 多变量Logistic回归分析

　　3 讨论

　　肾动脉与冠状动脉均属于中等动脉，二者常同时存在动脉粥样硬化，因此，冠状动脉造影后行肾动脉造影可提高ARAS 的检出率。多数学者对高血压、高脂血症、高血糖、肥胖、吸烟等因素与ARAS 的关系意见不一，这与各个研究的目标人群不同有关[2]。本文资料显示，术前血肌酐水平及冠状动脉狭窄积分是ARAS 的独立预测因素，高血糖患者肾动脉狭窄发生率虽较非高血糖患者明显升高，但两者差异无统计学意义。

　　研究表明约10%～20%肾动脉狭窄患者在粥样斑块进展过程中将发生肾功能不全[3],肾动脉血运重建术仅使30%的患者肾功能改善,故肾动脉狭窄在肾功能减退中的意义一直是研究的热点[4]。研究证实ARAS 患者肾功能减退的原因除了缺血性改变,还包括胆固醇栓塞、肾动脉硬化和局灶阶段性肾小球硬化[5]。ARAS 可造成肾缺血和肾小球滤过率降低,但至少达到50%的整体肾质量丧失,血肌酐水平才明显变化,而在无明显肾功能受损的患者中,ARAS 造成肾小球毛细血管滤过压降低而导致的血肌酐升高是轻微的,它可能是肾缺血的一个信号,提示在某些诱因作用下可能导致肾功能进行性恶化[6]。

　　ARAS 对肾功能不全的进程有明显的影响,对于造影中发现肾动脉狭窄患者需结合临床情况，从保护和预防肾功能恶化的角度出发,对ARAS患者治疗首先应积极控制传统的致粥样硬化危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等，并筛选出需干预的人群行肾动脉血运重建术，以改善患者肾功能。

　　【参考文献】

　　1 杨春燕，冯燕光，崔炜.颈动脉粥样硬化与肾动脉狭窄的相关性研究.河北医药，2009，31：682683.

　　2 徐敏雯,韦凡平,袁高辉.冠脉造影患者中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的临床研究.浙江医学，2008，30:444446.

　　3 Zhang Q,Shen WF,Zhang RY,et al.The feasibility and clinical significance of elective renal angiography in patients undergoing coronary angiography.J Mol Diagn,2002,1:221223.

　　4 Rundback JH,Sacks D,Kent KC,et al.Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials.Circulation,2002,106:15721585.

　　5 Suresh M,Labia P,Mamtora H,et al.Relationship of renal dysfunction to proximal arterial disease severity in atherosclerotic renovascular disease.Nephrol Dial Transplant,2000,15:631636.

　　6 祖秀光,崔炜,武宇洲,等.冠状动脉病变与肾动脉粥样硬化性狭窄.高血压杂志，2006,14:458460.