氯沙坦与卡维地洛联合治疗对老年慢性心衰患者血浆TNFα

　　作者：徐迎侠　　作者单位：天津市武清区人民医院

　　【摘要】目的探讨氯沙坦与卡维地洛联合治疗对老年慢性心力衰竭患者血浆肿瘤坏死因子α(TNFα),白介素(IL6)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平的影响。方法 将80例老年慢性心力衰竭患者随机分为对照组40例和联合治疗组40例,采用放射免疫法测定患者治疗前和治疗后3个月血浆TNFα、IL6和AngⅡ水平的变化。结果 与治疗前比较，对照组、联合治疗组治疗3个月后血浆TNFα、 IL6水平均有明显下降(P<0.05);2组AngⅡ水平在治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。结论 单用氯沙坦或氯沙坦联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭均能降低血浆TNFα 、IL6水平，心功能得到改善;氯沙坦联合卡维地洛治疗在降低TNFα、IL6水平和改善心功能方面优于单用氯沙坦。

　　【关键词】 心力衰竭,充血性,肿瘤坏死因子α,血管紧张素Ⅱ,白介素6,药物疗法,联合

　　慢性心力衰竭(CHF)是一组临床综合征，严重影响了患者的生存质量，也是备受关注的全球公共卫生问题，如何控制心力衰竭的高发率及改善心力衰竭患者的预后，是医学界面临的一项挑战。在CHF过程中，神经内分泌激素细胞因子网络系统的长期、慢性激活可导致心肌重构，后者又进一步激活神经内分泌激素细胞因子网络系统。随着心力衰竭治疗模式的改变，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(angiontensinⅡ,AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗取得了显著的成效，通过调节神经内分泌激素细胞因子网络系统大大降低了CHF的并发症及病死率。而两类药物的联合应用是否起到协同作用，是否可以为老年CHF提供优化药物治疗的理论依据，本文研究拟选80例老年CHF患者，以探讨氯沙坦联合卡维地洛对CHF患者AngⅡ、肿瘤坏死因子α(TNFα)和白介素6(IL6)的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院2008年7月至2009年10月心内科门诊及住院患者80例，按随机单盲法分为2组，氯沙坦治疗组(对照组)40例，男28例，女12例;年龄64～81岁，平均年龄(69±5)岁;心力衰竭的平均病程为(2.1±2.4)年;其中冠心病23例，高血压性心脏病12例，扩张型心肌病5例;按心功能分级(NYH)标准分为：心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级7例。氯沙坦联合卡维地洛治疗组(联合治疗组)40例，男21例，女19例;年龄63～82岁，平均年龄(38±5)岁;心力衰竭的平均病程为(2.0±2.3)年;其中冠心病21例，高血压性心脏病14例，扩张型心肌病5例;心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。DHF根据2007年中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准。2组患者年龄、性别比、治疗前疾病分类，NYHA分级、治疗前血压、心率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 入选标准 (1)有典型心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数(LVEF)<45%、基础心率>100次/min，血压>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(2)超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病;(3)既往未正规使用ACEI 或ARB。排除标准：(1)CHF急性加重或伴有急性肺水肿;(2)肾功能损害(血肌酐221 μmol/L);(3)近3个月内有急性冠状动脉综合征发作;(4)目前正使用激素替代疗法;(5)血钾>5.0 mmol/L;(6)瓣膜病和肺心病引起的心力衰竭者。

　　1.3 方法 入院患者均根据病情给与DHF的常规治疗，治疗药物包括利尿药和硝酸酯类。除此以外，均服用氯沙坦25 mg，1次/d，1周后血压未降至140/90 mm Hg以下者，增加剂量至50 mg，1次/d;第2周后血压仍未降至140/90 mm Hg以下者，增加剂量至75 mg,1次/d。联合治疗组在对照组治疗基础上，加服卡维地洛3.125 mg，2次/d，如1周后心率未降至<65次/min，血压不低于110/70 mm Hg，可增加剂量至6.25 mg，2次/d;第2周后心率、血压仍未达标者，增加剂量至12.5 mg,2次/d。联合治疗组氯沙坦剂量为(50±6)mg/d，卡维地洛剂量(18±9)mg/d;对照组氯沙坦平均剂量为(55±8)mg/d。2组患者均达到目标血压，并完成治疗和随访。

　　1.4 超声心动图检查 心功能检测采用GEvivid 7 彩色多普勒超声心动图，探头频率3.2 MHz。分别于治疗前、治疗3个月后又专人测定2组患者LVEF。

　　1.5 TNFα和IL6及AngⅡ检测 2组患者分别于治疗前及治疗后3个月后，空腹12 h以上，卧位30 min后采集静脉血40 ml，1 000 r/min 离心5 min，分离血清后，至于-20°C冰箱内保存待测。TNFα、IL6的测定采用双抗体夹心ELISA法，采用ELISA试剂盒检测。AngⅡ的测定采用放射免疫法，试剂盒由武汉博士德公司提供，严格按照试剂盒说明书专人进行操作。

　　1.6 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组患者治疗前后TNFα、IL6及AngⅡ水平的变化 与治疗前比较，2组治疗3个月后血浆TNFα、IL6水平明显下降(P<0.05);与对照组比较，联合治疗组患者TNFα、IL6水平下降更为明显(P<0.05);与治疗前比较，联合治疗组患者治疗3个月后AngⅡ水平差异无统计学意义(P>0.05)，对照组患者治疗3个月后AngⅡ水平虽较治疗前有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。联合治疗组3个月再住院22例(55.0%)，对照组为25例(62.5%);联合治疗组死亡14例(35.0%)，对照组为19例(47.5%)。与对照组比较,联合治疗组3个月再住院率、心血管相关事件发生率、病死率均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 2组患者治疗前后临床资料比较 与治疗前比较，2组患者治疗3个月后LVEF均有明显改善(P<0.05),与对照组比较,联合治疗改善更为显著(P<0.05);与治疗前比较,联合治疗组患者治疗3个月后血压心率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2组患者治疗前后TNFα和IL6及AngⅡ水平及临床资料变化比较注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

　　3 讨论

　　CHF是临床常见的综合征，使各种心脏病的严重阶段。随着人群的老龄化，CHF的发病率将逐年增高。研究表明60%～80%的CHF患者在“前心力衰竭阶段”患有高血压[1]。而这一病程基本上可分为二个阶段：初始左心室向心性肥厚，可代偿压力超负荷和室壁应力并维持血流动力学相对稳定，随后又发生心肌细胞凋亡和间质纤维化，即所谓“心室重构”，最终导致血流动力学紊乱加剧，肥厚心肌走向衰竭[2]。而炎性细胞因子在CHF的发病机制中有着重要作用，通过介导心室重构，降低心肌收缩力等作用促进心力衰竭的发生、发展[3]。近年研究表明，FNFα和IL6在CHF的发生和发展中起重压作用[4]。是心力衰竭患者死亡的独立预报因子[5]。氯沙坦为ARB，能阻断AngⅡ经血管紧张素转换酶途径或非血管转换酶途径生成的AngⅡ与AngⅡ1型受体(AT1)结合，从而改善因AT1被激动而导致的诸多不良作用[6]。氯沙坦通过抑制炎性因子的表的，引起免疫调节及抗氧化的作用。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，兼有β1、β2、α1受体阻滞剂作用，具有保护心肌、减慢心率、抑制交感神经的血管收缩作用，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，抑制平滑肌增殖，逆转左心室肥厚和血管重构的作用[7]。合理使用β受体阻滞剂可有效地改善心力衰竭患者的预后[8]。本研究结果表明，2组患者治疗3个月后心功能均得以改善，而且还能减慢心率，进一步降低血压，除此以外，TNFα和IL6水平明显下降，但以连着治疗组下降更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。氯沙坦和卡维地洛组同样具有升高LVEF、降低在住院率、降低心血管相关事件发生率和病死率的作用，二者联合在心力衰竭的治疗中起了协同作用。而且，联合治疗组患者治疗前后AngⅡ水平无明显变化，而对照组患者AngⅡ水平较前者有升高趋势，提示卡维地洛具有抑制AngⅡ水平的作用。所以，在心力衰竭的治疗中，ARB联合β受体阻滞剂是一种优化组合的方案，疗效优于蛋用ARB。

　　本研究中所用药物剂量安全，但老龄化本身是心力衰竭的发生的一个重要危险因素，而且高龄患者接受β受体阻滞剂治疗的矛盾较多，耐受性差，有待加大入选样本量，进一步研究观察，以得出更为确切的结论。通常CHF的老年患者都存在一定成都的心肌收缩及舒张功能障碍，治疗也常常需要个体化[9]。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会.2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007，35:10761095.

　　2 Sharma AK,Dhingr S,Khaper N,et al.Activation of apoptotic processes during transition from hypertrophy to heart failure in guinea pigs.Am J Physiol Heart Circ Physiol,2007,293：13841390.

　　3 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，1：723.

　　4 李建军.炎症可能是联接高血压和动脉粥样硬化的桥梁.中华老年心血管病杂志，2009，11：8183.

　　5 Paulus WJ.Cytokines and hear failure.Heart Fail Monit,2000，1：5056.

　　6 Mehta PK,Griendling KK.AngiotensinⅡ cell signaling：Physiological and pathological effects in the cardiovascular system.Am J Physiol Cell Physiol,2007,292：8297.

　　7 李慧敏,侯维宁.倍他乐克与缬沙坦治疗舒张性心力衰竭的对比分析.临床医学，2008，1：4041.

　　8 刘相飞.心脏舒张功能不全的超声心动图评价.心血管病学进展，2008，29：651653.

　　9 范利.老年舒张性心力衰竭的研究概况.中华老年心血管病杂志，2007，9：12.