有创机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的应用

　　作者：荆忻,荆忱,马希刚,朱金源　　作者单位：.宁夏医科大学附属医院ICU，银川 750004; 2.北京航空医学研究所附属医院内二科，北京 100089

　　【摘要】 为探讨有创机械通气治疗重症急性左心衰竭(ALVF)的疗效和临床应用价值，回顾性分析23例收住ICU 的重症ALVF患者在常规治疗基础上应用有创机械通气治疗，观察其病情变化情况。结果，经有创机械通气治疗后患者心率、平均动脉压、呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度、动脉血氧分压及血气pH值明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。对于严重的急性左心衰竭患者，在常规治疗同时及时行有创机械通气是抢救得以成功的关键。

　　【关键词】 心力衰竭,机械通气,呼吸机

　　急性左心衰竭是心血管内科急症，是由于各种诱发因素引起左心负荷突然加重，使肺循环阻力急剧升高而出现以急性肺水肿为特征的一种临床病理生理综合征。部分病人合并严重的呼吸功能衰竭，处理不及时可导致重要器官的不可逆损害，常致残或致死。为避免病情恶化，迅速减轻心脏负荷、有效纠正缺氧是治疗的关键。本文对2005年6月—2007 年12月收治的23例重症急性左心衰竭患者行有创机械通气辅助治疗进行总结，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005 年6月—2007年12月，我院ICU病房收住重症急性左心衰竭患者23例，其中男15例，女8例，年龄24～85岁，平均(61.4±12.3)岁。其中冠心病16例(69.6%)，风湿性心脏病3例(13.0%)，急性心肌炎、妊娠合并急性左心衰4例(17.4%)。全部患者均符合急性左心衰诊断标准。

　　1.2 有创机械通气应用指针 符合以下几点患者采用机械通气：①急性左心衰经常规应用正性肌力药物、利尿、扩血管药物治疗及经鼻导管、面罩吸氧、无创正压机械通气治疗，症状不能缓解;②动脉血气分析：pH<7.20，PaO2<8kPa，PCO2>9.3kPa;③意识模糊甚至昏迷者;④呼吸机疲劳，呼吸变浅、变慢或不规则，出现胸腹反常呼吸者。

　　1.3 监测指标 机械通气治疗前后监测①心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(R)、经皮动脉血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2);②用呼吸机前后定时行动脉血气分析。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，上机前后各指标间比较采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。

　　1.5 治疗方法 23例心力衰竭患者在普通病房均给予常规限盐、限水，足量应用强心、利尿、扩血管等药物纠正左心衰，但患者病情仍恶化转ICU治疗。其中14例浅昏迷患者在入ICU后即给予气管插管，机械通气治疗;另9例转入当时予面罩吸氧及常规治疗过程中心力衰竭症状无缓解，且意识障碍逐渐加深时，及时给予有创机械通气治疗。采用PB840，EVITER XL呼吸机进行机械通气治疗，通气模式采用同步间歇指令通气(synchronous intermittentmandatory ventilation，SIMV)+呼气末正压(PEEP)或压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)+PEEP模式;呼吸机参数调定遵循尽可能保证SpO2监测不低于90% 的原则，潮气量(VT)为6～8 mLkg，吸/呼比(I/E)为1/(1.5～2.0)，FiO2 由高到低(100% ～40%)，PEEP 由低到高(5～15 cmH2O)调定，并适度应用镇静剂、肌松剂减轻人-机对抗，避免气道压过高。

　　1.6撤机及拔管指征 ①患者病情稳定，意识恢复或明显好转;②自主呼吸恢复，呼吸率<25次/min;③血流动力学稳定;④血气分析正常。符合以上指标可考虑撤机，将呼吸机模式调整为PSV，如PSV模式下支持压力(PS)为6～10 cmH2O，FiO2<40%，PEEP值5 cmH2O，先撤机后予气管插接T管吸氧(氧流量3～5L/min)观察2h，病情稳定，血气无变化，可考虑拔管，拔管前10 min给予地塞米松5～10 mg静脉注射，以防喉头水肿、痉挛引起窒息。

　　2 结果

　　本组23例经有创机械通气治疗，其中20病情明显好转，成功脱机拔管;3例死亡(2例因循环衰竭死亡，另1例1周后死于多脏器功能衰竭)。本组患者从应用呼吸机治疗到病情好转所需的时间为8～36h。给予呼吸支持后严重低氧血症明显改善，紫绀明显减轻，心率、代谢性酸中毒纠正，呼吸频率减慢，血压稳定，平均动脉压较前提高。　重度左心衰机械通气治疗前后指标变化　见表1。表1 重度左心衰应用呼气末正压通气治疗前后指标变化

　　3 讨论

　　机械通气辅助治疗心力衰竭的机制较复杂，主要作用在于改善患者的换气功能及心脏功能[1]。以往认为有创机械通气会导致循环功能障碍，主要是心排血量(CO)、心脏指数(CI)、动脉血压(SBP 、DBP 、MBP)下降，使心肌细胞供血、供氧进一步下降，心力衰竭进一步恶化。近年来的研究表明[2-3]，机械通气能够减少心脏前负荷和后负荷，增加心搏出量，增加左心室射血分数，减少二尖瓣返流，缓解慢性心力衰竭和急性肺水肿症状。正压通气的机制在于正压利于克服呼吸道阻力，改善通气，给予一定PEEP可扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和有效气体交换面积，减少肺内分流，有效改善低氧血症;肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退;同时避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒，缺氧和酸中毒改善后，心肌收缩力增强，药物能充分显效。PEEP 改善换气功能和改善心功能的作用随着其大小的增加而增强，但PEEP过大也可能会显著减少回心血流量和显著降低前负荷，使心输出量下降对心脏的血供和组织供血量都是不利的，过大的PEEP 还可导致过度充气，限制心脏的活动，因此应控制PEEP 的水平[4]。在治疗过程中应密切观察患者的生命体征和病情变化，随时调整呼吸机参数，才能发挥最佳治疗效果。

　　本组患者均因急性左心衰引起缺氧而导致意识障碍，并且气道痰液分泌多，符合应用有创机械通气的指征[5]。为避免因急性缺氧超过了机体器官特别是脑的耐受能力，本组患者入ICU后根据病情变化果断采用了气管插管、机械通气，同时给予适当镇静剂或肌松剂，使全身的代谢及氧耗(包括中枢神经系统兴奋、呼吸肌作功及外周肌肉作功的氧耗)降低，大大减轻了心脏的负担，抢救成功率达87.0%。其中死亡3例患者均因心衰重且并发多脏器功能不全及缺氧时间较长因而治疗失败。当患者病情稳定，及时停用呼吸机，拔除气管插管，减少机械通气的相关并发症。

　　本组治疗显示：(1)机械通气抢救急性左心衰、肺水肿患者疗效确切，应尽早使用;(2)患者因濒死感而致精神极度紧张，加重心肌氧耗，应给予适量的肌松剂、镇静剂，减少氧耗及呼吸机抵抗;(3)呼吸机参数的设置应遵循开始为低潮气量、高呼吸频率、高浓度吸氧的原则，然后根据监测情况逐步调整;(4)通气过程中适当加用PEEP，PEEP调节根据患者机械通气时压力/流量环调整，患者病情稳定后逐渐降级PEEP值。注意过高PEEP有减少回心血量及降低心输出量的作用，调整过程重应严密观察血压和心排量;(5)病情稳定做好撤机准备，避免长时间应用完全通气支持模式，症状有好转时应及时调整呼吸机参数，降低条件或通气改为压力支持模式，在急性左心衰竭已基本纠正，患者神志转清，自主呼吸已基本平稳，应果断撤机拔管。

　　【参考文献】

　　[1] 钮善福.机械通气治疗呼吸衰竭的进展[J].中华急诊医学杂志，2003，12(1)：6-8.

　　[2] Nadar S，Prasad N，Taylor RS，et al.Positive pressure ventilation in them anagement of acute and chronic cardiac failure：A systematicreview and meta-analysis[J]. Int J Cardiol，2005，99(2)：171-185.

　　[3] Luecke T，Pelosi P.Clinical review：Positive end2expiratory pressure and cardiac output[J]. Crit CareMed，2005，9(6)：607-621.

　　[4] 曹志新，王辰，无创机械通气的应用范围和指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25：136-137.

　　[5] 李承红，夏筱娟，王传海，等.呼吸末正压通气治疗急性肺水肿[J]. 江汉大学学报(自然科学版)，2003，31(2)：50-51.