应激性心肌病的临床特点分析

　　作者：胡亚民,胡亚力,姚丽,刘雅刚　　作者单位：河北省沧州市中心医院特需病房

　　【摘要】目的分析和总结应激性心肌病的临床表现和影像学特征，旨在提高对该病的认识。方法回顾性分析病例，对心电图、超声心动图、冠状动脉和左心室造影进行前后对比。结果 心电图大部分表现为胸前导联ST段的抬高;心肌酶正常或轻度升高;冠状动脉造影基本正常;急性期左心室造影和超声心动图典型的改变;症状、体征、心电图以及酶学变化数天内恢复。结论 应激性心肌病是一种特殊类型的心肌病，与急性心肌梗死极其相似，常误诊为急性心肌梗死，应高度警惕。

　　【关键词】 应激性心肌病,诊断

　　应激性心肌病(stress cardiomyopathy)又称为TakoTsubo综合征，是一种获得性心肌病，此病在临床上常误诊为急性心肌梗死。随着临床诊断技术的不断提高,对应激性心肌病的认识也越来越高。本文对我院的应激性心肌病病例进行回顾性分析，总结分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2005年6月至2010年5月确诊的应激性心肌病患者10例中，男2例，女8例;年龄28～72岁，平均年龄56岁。高血压病史3例,2型糖尿病病史1例，腔隙性脑梗死病史1例。

　　1.2 临床表现 发病前有明确的情绪激动诱因5例，嗜铬细胞瘤破裂出血1例，严重的糖尿病酮症酸中毒1例，急性肠梗阻1例，外伤致股骨骨折1例，支气管肺炎1例。临床表现中，胸痛5例，呼吸困难2例，急性肺水肿1例，低血压状态2例。

　　1.3 初步诊断 急性心肌梗死6例，急性心肌炎2例，糖尿病酮症酸中毒伴急性心肌梗死1例，非心源性肺水肿1例。

　　1.4 心电图改变 窦性心动过缓2例;窦性心动过速4例;ST段抬高7例，其中2例表现为Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6的ST段抬高，4例表现为V1～3的抬高，1例为V4～6的抬高;V1～3导联ST段压低伴“冠状T波”2例;合并异常Q波1例;V2～6导联单纯T波倒置1例。

　　1.5 心肌酶学 多为轻至中度升高，CK 400～600 U/L，CKMB 30～50 U/L。

　　1.6 超声心动图 10例均于住院48 h 内行超声心动图检查：平均左心室射血分数为15%～39%，平均28%。所有患者心尖部运动消失或呈现反向运动，基底部收缩功能保存良好。在住院的第7～10天复查超声心动图，左心室射血分数逐渐恢复，室壁运动恢复。

　　1.7 冠状动脉造影 共8例患者行冠状动脉造影，除1例冠状动脉前降支(LAD)局限性狭窄≤50%外，余均正常。

　　1.8 左心室造影 8例冠状动脉造影中，4例行左心室造影示：心尖部气球样膨出，运动明显减弱或消失，基底部运动增强。发病第7～10天行左心室造影，左心室射血分数40%～62%，平均49%，左心室室壁及心尖部运动略减弱。

　　2 讨论

　　应激性心肌病，是由于心尖部呈气球样隆起，心底部运动增强，整体形态与章鱼相似而得名[1]。常见于绝经期女性，发病率约为男性的6～9倍。多由精神、情绪或躯体待应激状态诱发。表现为突发的类心绞痛样胸痛，一过性左心室收缩功能障碍，但无明显的冠状动脉病变。心电图可有T波倒置，有时可出现ST段的抬高，轻度的心肌酶学改变[2]。预后良好，少部分患者可以复发，室壁运动异常的部位与首次发病时不一定一致。

　　发病机制目前尚无统一认识。目前认为，导致左心室心尖部收缩障碍主要有以下几个机制： 交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑;冠状动脉结构的异常;儿茶酚胺引起冠状动脉多支血管的痉挛;雌激素水平的减低;脂肪酸代谢的障碍等[3-5]。

　　应激性心肌病临床诊断多以梅奥(Mayo)标准[6]作为依据:(1)左心室心尖和中部区域室壁运动短暂，超出单一血管供血范围的可逆性收缩功能丧失或异常。(2)血管造影示冠状动脉管腔直径狭窄<50%，或无急性斑块破裂的证据。(3)心电图异常可表现为ST段抬高，或T波倒置。(4)排除近期的头部外伤、颅内出血、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。

　　本组患者心电图大多表现为：胸前导联ST段的抬高，多表现在V1～3，抬高幅度2～3 mm;T波倒置;ST段抬高;QT间期延长，绝大多数患者QTc在1～2 d内恢复正常。心电图的异常多发生在急性期和亚急性期。本组患者的心电图特点及演变过程与文献报道相似[7]。

　　影像学检查的特点： 10例患者中有8例患者行冠状动脉造影，其中1例LAD狭窄≤50%，余均为正常。左心室造影及其后的超声心动图的特点：收缩期左心室心尖部呈球样改变。这些影像学的客观依据均支持应激性心肌病的诊断。

　　应激性心肌病是一种特殊类型的心肌病，由于其在临床表现和心电图改变上与急性心肌梗死极其相似。当出现下列情况时：绝经期女性;起病前有严重的心理或躯体应激等诱因素;与病情不相符的心电图及心肌酶学改变;冠状动脉造影正常;超声心动图或左心室造影有特殊的左心室形态改变，且较快恢复等情况时，应高度警惕应激性心肌病的可能。

　　应激性心肌病预后一般良好，左心室功能常常在数天或数周恢复，多数病例无复发。目前尚无特效治疗，吸氧、利尿剂、血管扩张血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等，均有一定的疗效。

　　【参考文献】

　　1 Kodama K，Haze K，Hon M.Clinical aspect of myocardial injury：from ischemia to hean failure.Tokyo：KagakuhyOronsha Co，1990.5654.

　　2 Gianni M,Dentali F,Grandi AM,et al.Apical ballooning syndrome or takotsubo cardio myopathy:a systematic review.Eur Heart J，2006,27:15231529.

　　3 Nyui N,Yamanaka O,Nakayanm R,et al.“Takotsubo”transient ventricular dysfunction.Jpn Circ J，2000，64：715719.

　　4 Ueyama T，Hano T,Kasamatsu K,et al.Estrogen at tenuates the emotional stress induced cardiac responses in the animal model of Takotsubo (Ampulla) cardiomyopathy.J Cardiovas Pharmaco1，2003,42：S117S119.

　　5 Kurisu S，lnoue I，Kawagoe T，et al.Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients with Takotsubo like left ventricular dysfunction.J Am Coil Cardiol,2003,41：743748.

　　6 Prasad A,Lerman A,Rihal CS.Apical ballooning syndrome (TakoTsubo or stress cardiomyopathy):a mimic of acute myocardial infarction.Am Heart J，2008,155:408417.

　　7 高哓津，杨跃进.应激性心肌病的研究进展.中华心血管病杂志，2008,4：374375.