12例假性动脉瘤的诊治

　　作者：邵华荣,潘扬,马思星,杨栋**　　作者单位：贵阳医学院附院 血管外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 动脉瘤,假性,超声检查,多普勒,彩色,血管造影术,数字减影,凝血酶

　　假性动脉瘤(pseudoaneurysm PSA) 是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿。总结我院从2005年2月～2007年2月收治的四肢假性动脉瘤12例，目的在于探讨假性动脉瘤的诊断和治疗，指导临床。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组12例，皆为男性，年龄25～76岁。发生部位、原因、治疗方法及随访情况见表1。表1 12例假性动脉瘤的发生部位、原因、治疗方法、结果及随访情况

　　1.2 诊断及治疗

　　就诊时间5 d～2年，1例腘动脉瘤无外伤史 ，20年病史，局部明显搏动肿块(图1)，可闻及收缩期吹风样杂音，血管造影(digital subtraction angiography DSA，如图2)及彩超明确为PSA。择期行肿瘤切除及人工血管重建，术后病理证实为假性动脉瘤;2例为介入术后PSA，1例压迫治愈，1例手术修补;其余9例与创伤有关， 3例行急诊处理：1例患者臀部被尖刀刺伤，当时刀口<2 cm，清创缝合之后患肢弥漫肿胀，曾做按摩等治疗无效，患肢疼痛难忍，夜不能眠，2个月后再次急诊入院，患肢股 in popliteal artery近端肿胀，活动严重受限，腘动脉搏动微弱，入院查血常规及凝血正常，做CT(图3)及DSA检查，证实为阴部内动脉损伤，急诊手术见大腿前内侧巨大血肿，清除凝血块700 g;另2例大腿前部尖刀刺伤，曾在院外做探查术，术后局部肿胀，5 d左右刀口崩裂喷血而急诊入院，二次急诊探查，见股深动脉破裂，清除血肿后修补股深动脉。择期处理患者(9例)，均有明显的局部搏动肿块，局部可闻及血管杂音，彩超及血管造影证实为假性动脉瘤。

　　2 结果

　　12例一期愈合，人工血管重建，及端-端吻合者，动脉恢复通畅，术后远端动脉搏动好，全部痊愈。平均随访6个月，12例均无复发或闭塞，功能良好，无后遗症。

　　3 讨论

　　3.1 PSA的原因、机制及病理

　　PSA与真性动脉瘤(aneurysm)的区别在于，前者为动脉损伤破裂出血所致，其实质是血肿被纤维结缔组织包裹;而后者是指动脉壁的单纯扩张，瘤壁具有内、中和外膜的完整结构;PSA发生的原因是动脉壁的创伤和(或)病变，引起破裂，包括：创伤(锐或钝性)、感染(特异性和非特异性)、医源性创伤(注射、针灸和介入治疗等)、动脉粥样硬化、肿瘤、先天肌发育不良和特发性等，其中以创伤原因为主[1]。本组6例直接缘于创伤;介入治疗操作的增多也增加了医源性PSA机会[2]。本组2例PSA发于介入治疗后;近年来国内因吸毒而发生PSA的病例明显增多[3]。动脉损伤早期处理不当是创伤性PSA的主要原因：伤后清创修复时未认真检查血管损伤情况;对血管的修复不妥当，过分信赖出血部位的缝合和加压包扎，在术后形成PSA[4]。本组只有1例在急诊清创时曾探查股动脉，但处理不力，形成PSA而再次急诊手术修补股深动脉。另外，有3例并发于骨折术后，可能是手术损伤血管或创伤骨折合并血管损伤。总之，PSA共同的机制，是血管壁破裂出血在血管旁形成血肿，并不断地被血流冲击，血肿吸收形成与血管相通的囊腔，囊内为血栓及血液，囊壁完全由纤维组织构成。郑玉明等[5]曾用兔股动脉PSA造模，把活体动脉模型早期外伤性PSA形成的全过程分为4期。陈庄洪等[6]认为导致PSA破裂的原因是血流动力学的改变：瘤腔内的涡流、瘤颈部底边的血流速度明显高于载瘤动脉内的血流速度，对瘤壁产生切向应力，致缺乏弹力纤维的PAS瘤壁扩张增大，进而导致破裂。而局部感染、瘤腔内形成血栓脱落栓塞远端动脉、在病变周围施行的手术操作伤及动脉造影中采用高压注射器推药等，均是导致瘤体破裂的诱因[6，7]。

　　3.2 诊断与辅助检查 PSA多数有创伤史、手术史，可有进行性疼痛以及局部压迫症状，据发生部位不同又有不同表现;体表的动脉瘤(如股动脉、腘动脉、肱桡动脉、颈动脉、颞浅动脉等)局部可见搏动性肿块，可闻及收缩期吹风样杂音，合并动静脉瘘时，为持续隆隆样杂音，肢体深部动脉PSA(如股深动脉、阴部动脉、髂动脉等)，局部肿块不明显，股深动脉及阴部内动脉PSA可有臀部和大腿上段明显肿胀及搏动性疼痛，大小腿及前臂深部动脉PSA的压迫可出现肢体远端动脉搏动消失、缺血及室筋膜综合征象。辅助检查是重要手段[5,8]。无创的彩色多普勒可清晰显示PSA，尤其可动态显示腔内血流，显示PSA与载瘤动脉的关系，可作为门诊筛查首选。微创数字减影血管造影术(DSA)是PSA诊断的金标准，可显示PSA的位置、大小、与周围的关系以及血液的流出和流入通道。CT、MRI以及CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)也可显示PSA的部位、大小，直径﹤2 mm、内有血栓、血管痉挛者，血管造影难发现，MRI则较易发现[9]。

　　3.3 治疗

　　PSA自然转归是囊腔不断扩大、破裂出血、血栓脱落栓塞远端动脉和感染，自行愈合的可能性极小，故应早期治疗。根据PSA的部位、大小、局部解剖条件、侧支循环及有无感染等，选择不同的方法。

　　3.3.1 保守治疗 四肢动脉PSA，直径<4 cm，无皮肤感染者，可选择局部加压超声引导下按压修复(UGCR)[10]。近年来，国内外报告超声引导下注射凝血酶(UGTI)治疗介入治疗导致的股动脉PSA效果良好[11,12]。本组1例介入术后股动脉PSA，经局部加压包扎3周治愈。

　　3.3.2 手术治疗 手术是主要的治疗手段，根据不同部位和损伤情况采取不同的方式。(1)血管结扎术：将瘤体清除后近远端血管结扎。主要用于非主干动脉，如肢体的浅表动脉、膝或肘远侧动脉中的一支、颈外动脉和髂内动脉等，结扎后一般不会造成远端组织缺血坏死。本组中有3例采用近远端血管结扎。有时当患者病危不允许施行重建，为挽救生命可暂时结扎主干动脉为重建血管赢得时间;(2)血管修复与重建术：适用于主干动脉。包括侧壁吻合术：适用于创口无明显缺损，缝合后不会引起血管狭窄。本组修补2例;补片修补术：适用于清创后管壁明显缺损，缝合后可造成狭窄。补片可来自自体大隐静脉或人工补片;端-端吻合术：清创后血管缺损长度<2 cm(有报告最长达4 cm[13])可游离两端后直接吻合。本组直接吻合1例;血管移植术：对瘤切除后不能直接吻合者，行自体大隐(或颈外)静脉或人工血管移植术，对瘤体分离切除困难，可行瘤体两端血管结扎，旁路搭桥重建。近年来，国外报道用激光技术旁路搭桥治疗巨大颈内动脉PSA技术，在不阻断颈内动脉情况下完成颈内-颈外动脉搭桥，减轻脑损伤，对既不能介入治疗(如瘤体颈短，瘘口大)，也不能手术的颈内动脉瘤的治疗成为可能[14]。有报道在材料选择上为提高小动脉远期通畅率应首选自体静脉[15]。但人工血管(PTFE)与自体静脉疗效差别无统计学意义[16]。本组1例腘动脉瘤切除后缺损较大(5 cm),行PTFE原位移植。1例肱动脉用大隐静脉原位移植。

　　3.3.3 介入治疗 介入治疗创伤小、恢复快、病死率低，是不能手术患者理想选择。根据PSA的部位、大小、瘤颈的长短、漏口大小以及局部交通枝等情况，通过腔内技术，栓堵动脉瘤或发生PSA的非主干动脉消除PSA。利用支架血管和覆膜支架血管可对大(如腹主动脉)、中(股动脉)、较小动脉(如膝以下动脉，内脏动脉)主干重建，从而消除PSA。但有内漏(主要大动脉)和远期通畅率低(较小动脉)等并发症，有待进一步研究[17]。

　　3.4 重视预防 如前所述，提高对血管损伤的认识，清创时一期妥当处理血管损伤是预防创伤性PSA的关键。近年来新医疗技术的开展,医源性损伤性假性动脉瘤的发生率不断升高,有文献报道,医源性占所有假性动脉瘤的47.4%,其中主要为动脉穿刺和介入治疗所致[2,18,19]。其主要原因是:(1)穿刺技术不熟练;(2)穿刺点压迫不确切;(3)动脉导管或导管鞘型号不恰当;(4)股动脉切开，主动脉瘤腔内隔绝术后，股动脉切口修补不严密;(5)持续应用抗凝药物以及注射局部炎性反应，以及肥胖和动脉粥样硬化等。其中压迫不确切是介入诊断和治疗的常见原因。故认为,由动脉穿刺引起的假性动脉瘤大多是可预防的。

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