青年急性心肌梗死的临床特点

　　作者：蔡雪黎,胡开宇,计光,张怀勤,黄伟剑,林　　作者单位：温州医学院附属第一医院 心血管内科，浙江 温州

　　【摘要】目的：探讨急性心肌梗死(AMI)的临床特点在青年与老年患者间的差异。方法：对1996年9月至2006年9月我科收住的51例青年AMI患者与同期随机抽取166例老年AMI患者的危险因素、发病情况、临床表现、并发症及冠状动脉造影(CAG)结果进行回顾性分析。结果：青年组与老年组相比，男性(占96.1%)、大量吸烟(占80.4%)、有精神压力大等明确诱因(占68.6%)、酗酒史(占54.9%)为主要发病危险因素(P <0.01);临床表现多为突发胸痛，症状典型(P <0.05);心肌梗死范围局限，以前壁为主，病死率及并发症的总发生率低(P <0.01);冠脉病变以单支病变为主(P <0.01)，且侧枝循环形成少(P <0.01)。结论：男性、大量吸烟、存在精神压力大等明确诱因、酗酒是青年AMI的主要危险因素，临床多表现为突发典型胸痛，多为单支冠脉病变，侧枝循环少，梗死范围局限，并发症发生率低，预后好。培养青年良好的生活习惯，及时予以再灌注治疗对青年AMI的防治具有重要意义。

　　【关键词】 青年,急性心肌梗死,危险因素,临床特点,冠状动脉造影术

　　Abstract: Objective: To explore the difference of the characteristics of acute myocardial infarction (AMI) in the young patients and in the elderly. Methods: The patients， who were confirmed to be diagnosed AMI from September 1996 to September 2006， were divided into two groups: the young patients(YP) group of 51 cases and the old patients (OP) group of 166 cases. They risk factors，clinical characteristics and the results of coronary angiography(CAG) were analyzed. Results: Campared with OP group，male (96.1%)，smoking (80.4%)， clear incentive (64.6%) and alcoholism (54.9%) were the main risk factors in the YP group (P <0.01). Incidence of typical clinical manifestations in YP group was higher than that in OP group (P <0.05). Mortality and the incidence of complication in YP group was lower than that in OP group (P <0.01). Morbidity of patients with single coronary lesion in YP group was higher than that in OP group. Conclusion: Male， smoking， clear incentive and alcoholism were the main risk factors in the Youth AMI patients. Youth AMI patients were the clinical manifestations of sudden angina pectoris， less complications，low mortality and favorable prognosis. Good habits， life style and timely reperfusion therapy are of great significance to prevent disease and to improve prognosis.

　　Key words: young people ;acute myocardial infarction ;risk factor;clinical characteristics;coronary artery angiography

　　急性心梗死(AMI)是危害健康的心血管疾病之一。近年来青年AMI的发病率有上升的趋势，受到国内外的普遍关注。本研究回顾性分析同一时期内我科收治的51例青年AMI和166例老年AMI患者的发病危险因素、临床表现、并发症及冠状动脉造影(CAG)结果，为青年AMI的临床预防和治疗提供参考意见。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择 所选病例为我科1996年9月至2006年9月年收住的AMI患者。所有病例均符合WHO的AMI的诊断标准：至少满足缺血性胸痛的临床表现、心电图动态改变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高以上三项中的两项。青年AMI组51例，男49例(占96.1%)，女2例(占3.9%)，年龄31～44岁，平均(39.6±4.0)岁;同期随机抽取老年(年龄≥60岁)AMI组166例，男105例(占63.3%)，女61例(占36.7%)，年龄60～81岁，平均(69.1±6.2)岁。

　　1.2 数据收集方法 ①收集患者血压、血脂、血糖、吸烟量、饮酒量、冠心病家族史、体重指数[BMI=体重(kg)/身高(m2)]、有无存在过度疲劳、精神压力等明确诱因等相关危险因素资料。血糖、血脂系住院期间清晨空腹采静脉血所测得。吸烟指每日吸烟1支以上，持续1年以上，每日吸烟20支以上超过10年为大量吸烟。饮酒指每日平均饮白酒50 g/d以上，>150 g/d超过10年为酗酒。②收集患者发病前有无心绞痛史、发作时胸痛是否典型及发病时心电图(十八导联)的特征等发病时情况。③收集患者有无心律失常、心功能不全、室壁瘤形成、室间隔穿孔、再次心肌梗死、死亡等并发症。④收集CAG检查的患者的造影结果。

　　1.3 冠状动脉造影方法及结果判断 CAG检查采用OPEC9800 C型臂数字化X线机，用JudKins法。所有图像均由两名经验丰富的医生共同判读，以2人的共同意见作为判读的结果。评价左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA)各段血管的显示情况。LM狭窄≥30%，其他三支血管狭窄≥50%诊断为冠心病，按病变累及以上血管的支数分为单支病变、双支病变和多支病变。

　　1.4 统计学处理方法 计数资料用四格表x2检验，计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组发病危险因素比较 青年组男性的AMI发生率较高(49/51，占96.1%)，而老年组女性患者61例，占36.7%，两组的性别构成比差异有显著性(P <0.01)。青年组大量吸烟、存在情绪激动、过度疲劳、暴饮暴食等发病明确诱因及有酗酒史的比例远高于老年组(P <0.01)。青年组有心血管病家族史者多于老年组(P <0.05)。老年组合并高血压、糖尿病的发生率高于青年组(P <0.01)。两组血脂检测结果比较，青年组总胆固醇(TC)水平为(4.81±1.65)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平为(3.02±1.41)mmol/L，均处于正常范围内。老年组TC、LDL-C水平分别为(5.62±1.55)mmol/L及(4.19±1.54)mmol/L，均高于正常范围，并显著高于青年组(P <0.01)。青年组甘油三酯(TG)水平为(2.08±1.21)mmol/L，老年组TG水平为(2.28±1.56)mmol/L，两组均高于正常范围，但两组之间比较差异无显著性(P >0.05)。两组之间肥胖指数比较差异无显著性(P>0.05)。两组之间有关危险因素比较见表1。

　　2.2 两组发病时情况及梗死部位比较 青年组51例患者中既往有胸痛表现者6例(占11.8%)，发病时表现为典型胸痛者44例(占86.3%);老年组166例中以往有胸痛表现者121例(72.9%)，发病时表现为典型胸痛者114例(占68.7%)。青年组胸痛较典型(P <0.05)，多为突发胸痛，既往少有心绞痛病史(P <0.01)。根据心电图判断梗死部位，青年组前壁梗死(包括前壁、前间壁、广泛前壁)25例(占49.0%)，侧壁梗死2例(占3.9%)，下壁和(或)后壁梗死16例(占31.4%)，右室梗死0例(0%)，多个部位(包括两个或两个以上上述4组部位)梗死8例(占15.7%);老年组前壁梗死57例(占34.3%)，侧壁梗死11例(占6.7%)，下壁和/或后壁梗死34例(占20.5%)，右室梗死0例(0%)，多个部位梗死64例(占38.6%)。两组相比，青年组以前壁心肌梗死为主，老年组心肌梗死范围更广泛，多部位心梗发生率明显高于青年组(P <0.01)。

　　2.3 两组并发症发生情况比较 由表2可见，青年组并发症总发生率低于老年组(P <0.01)，青年组各种心律失常、心力衰竭发生率显著低于老年组(P <0.01)，心源性休克发生率及病死率低于老年组(P <0.05)。而两组室壁瘤形成、室间隔穿孔及再次心梗的发生率差异无显著性(P>0.05)。

　　2.4 两组CAG结果比较 由表3可见，青年组36例CAG阳性者中冠脉病变以单支病变为主，犯罪血管累及LCA>RCA>LCX。老年组106例CAG阳性者中以双支及多支病变为主(P <0.01)，且老年组合并LM病变及侧枝循环形成者多于青年组(P <0.05，P <0.01)。

　　3 讨论

　　近年来我国青年AMI发生率有增加的趋势，有文献报道为1.4%～8.5%[1]。探讨此类人群AMI发生危险因素、临床特点以及冠脉病变与老年人的不同特点，有利于做好防治工作。

　　本组资料中，青年组AMI患者男性比例占96.1%，老年组中女性所占的比例明显上升，两组间性别构成比差异存在显著性，造成这种性别差异的原因与女性在绝经期后雌激素水平下降有关。青年组大量吸烟、存在着精神压力大、过度疲劳等发病明确诱因及有酗酒史高于老年组，两组之间存在显著差异，造成这种差异的原因可能与青年人的一些不良生活习惯有关。青年组中大量吸烟所占的比例最高(为80.4%)，为首位危险因素。吸烟是冠心病的独立危险因素，大量吸烟释放缩血管因子增多而舒血管因子(如NO)减少，造成冠脉痉挛，并易致原位血栓形成，使动脉粥样硬化斑块不稳定、易破裂[2]。其次为有精神压力过大、过度疲劳等明显诱因及酗酒史，所占比例分别为68.6%及54.9%，与文献[3]报道一致。情绪激动、过度疲劳、暴饮暴食等情况可以导致血液浓缩、心率加快、心肌耗氧量增加等后果，从而诱发AMI。老年组中合并高血压及糖尿病者明显高于青年组，提示高血压及糖尿病并非是青年AMI的主要危险因素。高脂血症是动脉硬化的重要危险因素，血清胆固醇水平与我国人群冠心病事件的发生率显著相关，是冠心病事件发生率重要的预测因素。本组资料显示青年组血清TC、LDL-C水平均在正常范围内，TG水平高于正常。老年组TC、LDL-C水平高于青年组，差异有显著性，TG水平差异无显著性。两组中肥胖的发生率差异无显著性。提示高脂血症及肥胖并不是青年AMI的主要危险因素。本研究中青年组有心血管病家族史者多于老年组，说明了青年AMI的发生与遗传因素有关[4]。本组结果提示此类人群AMI发病与不良生活习惯及遗传因素有关，因此，戒烟、戒酒、调节情绪、适当放松、避免过度劳累等措施是预防青年AMI的有效手段。特别对有心血管病家族史的青年人，更要及早开始并加强上述因素的防范，以降低心血管事件的发生。

　　51例青年组患者中首次发病即表现为AMI者有45例(占88.2%)，11.8%的患者既往有心绞痛表现，且缺血病史均小于半年，3例伴有高血压。这可能与高血压引起室壁增厚及心室顺应性下降有关。44例发病时表现为典型的胸骨后或心前区剧烈疼痛(占86.3%)。老年组166例中既往有心绞痛病史者121例(占72.9%)，发病时表现为典型胸痛者114例(占68.7%)。两组比较，青年组胸痛较典型，多为突发胸痛，既往少有心绞痛病史。有研究表明既往心绞痛能促进冠脉侧枝循环建立，发病前心绞痛可导致缺血预适应的产生[5]。本组结果与CAG结果相符。

　　心电图结果显示青年组的心肌梗死范围较局限，且以前壁多见。老年组心肌梗死范围广泛，多部位心梗发生率明显高于青年组，与CAG结果相符合。这可能与青年AMI以单支冠脉病变为主，而老年人双支及多支冠脉病变发生率高有关，且青年组LAD病变发生率最高。两组均未见单纯右室心肌梗死者，右室梗死多合并左室下壁、后壁梗死，也可合并于左室前壁，与右冠优势型者左室后壁、下壁系右冠供血有关，与文献[6]报道基本一致。青年组病死率、并发症的总发生率低于老年组，预后较好。两组室壁瘤形成、室间隔穿孔及再次心梗的发生率的差异无显著性。青年组各种心律失常、心力衰竭、心源性休克发生率低于老年组，这与老年人病变范围广、血管病变弥漫、硬化程度重等因素有关。

　　本研究显示青年组CAG结果正常占12.2%，高于老年组。其中正常者4例有大量吸烟史，无并发高血压、糖尿病及高脂血症，发病前无心绞痛发作。提示可能与吸烟、精神压力作用过大等诱因导致冠脉痉挛和冠脉内血栓形成，使冠脉急性闭塞有关。AMI后堵塞部位的血栓继发自溶或经抗凝、扩张冠脉等治疗后血栓继发溶解、血管痉挛消失，造影出现冠脉正常。1例系静脉溶栓治疗后患者，其CAG阴性考虑与溶栓后冠脉再通有关。青年组冠脉病变以单支病变为主，其中累及LAD最多见，占51.2%，且以LAD近段病变为主，其次为RCA及LCX。青年组血管内可见新鲜血栓形成者6例，老年组可见新鲜血栓者7例，差异有显著性。提示青年AMI患者多为急性病变，老年组慢性病变多。CAG显示青年组弥漫性病变少，钙化斑少，硬化程度轻。而老年人以双支和多支病变多见，合并LM者多于青年人，且血管僵硬、钙化明显。这与青年患者病程短、糖尿病、高血压及高脂血症等合并症较老年组少有关。青年组4例多支病变者及累及LM患者均合并高血压。由于青年组大多数为首次发病，之前缺少反复的缺血预适应过程，因而未能及时建立良好的侧枝循环，这使得出现AMI时胸痛较剧烈，远端心肌坏死时间较有侧枝循环者短。因此，需尽快开通犯罪血管，挽救濒死心肌，缩小梗死范围。急诊PCI治疗缩短冠脉再通时间，可以改善心功能及患者近期和远期的预后。且青年AMI多为单支病变，钙化少，慢性病变少，因而成功率高，急性血管并发症少，介入治疗效果好。

　　随着人民生活水平的提高及生活节奏的加快，对于青年AMI应予以重视。戒烟、戒酒、调节情绪、适当放松、避免过度劳累等措施是预防青年AMI的有效手段。特别对有心血管病家族史的青年人，更要加强上述因素的防范，以降低心血管事件的发生。根据青年AMI冠脉病变多为单支病变、钙化少、慢性病变少的特点，较适于急诊PCI治疗。因此对于存在上述危险因素的青年发生胸痛时应警惕AMI的发生，及时检查心电图、心肌酶学，尽快明确诊断，尽早开通犯罪血管，缩小梗死范围，改善心功能及预后。

　　【参考文献】

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　　[4] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:268.

　　[5] 杜志民,罗初凡,梅卫义,等.既往和发病前心绞痛对急性心肌梗死后左室功能的近期影响[J].中华心血管病杂志,2002,30(2):86-89.

　　[6] 陈牧雷,于淼.急性右心室心肌梗死诊治的特点[J].中国临床医生,2002,30(3):47-48.