永久心脏起搏器并发症27例原因分析及防治

　　作者：安亚平,王咏梅,俞,杉,吴,强　　作者单位：贵州省人民医院心内科

　　【关键词】 永久心脏起搏器,并发症,原因分析,防治

　　人工心脏起搏器安置术作为一项有创性治疗技术，难以完全避免出现与手术相关的并发症。随着人工心脏起搏器临床广泛应用，起搏器置入相关并发症的预防和处理显得非常重要。本院2006年12月至2009年2月置入永久心脏起搏器280例，其中发生并发症27例，发生率9.6%，与文献[1]报道相似。现对发生并发症的27例患者的临床资料进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组27例中男17例，女10例;年龄20～85岁，平均68岁。根据中华医学会心脏起搏器及电生理分会指南进行起搏器置入术。

　　1.2 结果 27例患者永久性心脏起搏器并发症的发生情况见表1。表1 27例患者并发症的发生情况

　　2 讨论

　　2.1 与手术有关的并发症

　　2.1.1 气胸 由穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，本组气胸发生在消瘦、患有肺气肿的老年患者，经卧床、吸氧等处理1周后气胸完全吸收。要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺并发症。一旦出现应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理，如行胸腔闭式引流。

　　2.1.2 心律失常 多在电极定位过程中发生，是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。本组2例在术中发生室颤患者术前均使用异丙肾上腺素，因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素;术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤;术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。

　　2.1.3 囊袋血肿 是安置起搏器最常见的并发症，本组囊袋血肿12例(4.28%)，发生在术后第2～5天，其中1例风湿性心脏病心房颤动术前停用华法林3d即置入三腔起搏器，有4例术前未停用阿司匹林。经严格消毒、局部抽吸积血，并予以抗生素抗炎、局部盐袋压迫或弹性绷带包扎等处理，于5～12d消失，无一例感染。血肿形成主要原因是：(1)制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管，引起出血、渗血;(2)锁骨下静脉穿刺处出血;(3)囊袋周围组织损伤严重;(4)术前未停用阿司匹林及抗凝药物等[2]。在起搏器置入术后，如发现囊袋处皮肤局部疼痛、肿胀饱满，有波动感，就应怀疑有血肿形成，轻度血肿可采取延长局部压迫时间;较重者可在无菌条件下穿刺抽吸后，继续局部盐袋压迫或弹性绷带包扎处理;对局部不能有效止血的患者应尽早打开囊袋，在直视下止血。为了预防出血的发生，术前应查凝血机制及停用抗凝、抗血小板药物3d;术中操作必须止血彻底，制备好囊袋后放入无菌纱布填塞止血，置入起搏器前外翻囊袋观察有无活动性出血，确保无出血后再关闭囊袋;术后使用盐袋局部压迫6～12h,严密观察伤口渗血、渗液情况。

　　2.1.4 囊袋感染 是起搏器置入的严重并发症，本组囊袋破溃并(或)感染3俐，经积极抗炎，冲洗囊袋及更换起搏器位置后均治愈。其发生多与以下因素有关：(1)手术时无菌操作不严格，切口或起博系统污染;(2)手术时间过长;(3)脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死;(4)囊袋内血肿可成为细菌繁殖的条件。囊袋感染可表现为局部红、肿、热、痛，严重时可致败血症，局部一旦感染应作积极处理，有积血瘀滞者，先抽去积血，抽出液应作细菌培养，然后注入抗菌药物，必要时可给全身抗生素治疗。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，否则应更换起搏器位置埋藏。囊袋破溃处理与脉冲发生器埋藏处感染相同。

　　2.2 与导线有关的并发症

　　2.2.1 电极脱位 是心脏起搏治疗中常见的并发症之一，电极脱位有全脱位和微脱位两种，前者X线胸片上电极的位置明显异常，后者从胸片上难以明确诊断;但两种电极脱位的临床表现相同，均为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。本组中电极脱位3例(全脱位2例、微脱位1例)，1例DDD患者术后第1天发现心室感知及起搏功能消失，胸片提示未见心室导线明显脱位，调高脉冲幅度及电压后仍未改善，考虑心室导线微脱位，给予重新安装;1例双腔起搏器(DDD)患者术后当日过早活动术侧上肢，随后出现心室间歇起搏，胸片提示心室导线垂于心室腔内，考虑心室导线脱位，给予重新安装：1例DDD患者，术后第5天复查胸片发现心房导线位置较术中发生改变，考虑心房导线脱位，但经起搏器程控提示心房导线感知及起搏功能均正常，未予重新安装，随访期间起搏器工作正常。起搏电极脱位原因主要为：(1)导线填入不当，入径处固定不牢;(2)术中电极张力不当;(3)心腔扩大，心内膜结构光滑：(4)下床活动过早;(5)起搏器在囊袋内发生游走，严重下移;(6)双极导线柔韧性差，脱位率高于单极导线。为预防电极脱位，安置起搏器时电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下，要求电极导线皮下固定牢靠。为保证电极导线与心肌接触的部位稳定可靠，验证的方法就是推电极导线。心室电极导线头端不上抬或前移，心房电极导线头端的位置稳定不动，变化的只是J形的弧度，撤出导丝，并轻拉电极导线时，电极导线头端依然稳定[3]，术中应予以电极适当的张力。术后强调平卧1～3d，术侧肢体制动，减少电极脱位发生。但即使固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹之前，如上臂活动过大超过90°，也有脱位的可能，因此在随访时要告知患者术后应注意。

　　2.2.2 电极断裂通常发生在脉冲发生器附近或进入静脉的位置即收压点，本组电极断裂发生在经锁骨下静脉穿刺径路置入心室电极，经胸片证实电极于锁骨下方断裂，重新置入心室电极。发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关[4]。电极断裂可表现为：(1)完全不能起搏;(2)间歇起搏，是由于断裂的电极因呼吸或体位改变致间歇接触所致;(3)漏电，由绝缘层被破坏所致。断裂和绝缘层损坏如在静脉外，可设法修补，否则只能更换新电极。

　　2.3 与起搏器有关的并发症 起搏器综合征的症状和体征为非特异性，本组5例起搏综合征均为VVI起搏方式，程控调整起搏频率，尽可能恢复自身心律或适当调高起搏频率后，症状均有不同程度好转。起搏器综合征主要发生于心室起搏的病人其主要原因为：(1)单纯心室收缩比正常房室顺序收缩时的心排血量约降低10%～35%;(2)房室瓣不能同步活动。心房收缩可能出现在房室瓣关闭时，心室收缩可能出现在房室瓣开放时，两者都可使血液反流到静脉系统而使心房和静脉压升高;(3)房室传导能刺激心房和肺静脉壁上牵张感受器，迷走神经传导这些冲动到中枢，反射性地引起周围血管扩张。最初见于VVI起搏的病人，后来发现只要存在房室分离，任何起搏模式都可能发生，可通过调整起搏器工作状态及适当的药物治疗缓解症状[5]。

　　综上所述，起搏器临床应用中所引起的并发症已越来越受到重视。因此，术前认真准备，术中规范操作，术后严格管理，重视患者术后定期随访及起搏器知识的宣教，早期发现、及时处理各种并发症，可降低起搏器并发症的发生率，避免严重不良后果。

　　【参考文献】

　　1 张建军，杨新春，胡大一，等.462例永久起搏器植入术并发症的相关因素分析及防治对策.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18(6)：456～457.

　　2 陈晓于，吴小玲，陈建英，等.不同年龄患者人工心脏起搏术后的临床效果及并发症比较.中国基层医药，2007，14(4)：610～612.

　　3 郭继鸿，许原，李学斌，等.起搏电极导线脱位的临床探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16(1)：8～10.

　　4 沈亚平，沈法荣，黄抒伟，等.老年患者安置DDD起搏器并发症分析.浙江临床医学，2001，3(8)：564～565.

　　5 张澍,黄从新，黄德嘉，编.心电生理及心脏起博专科医师培训教材.北京：人民卫生出版社，2008.557～558.