老年人冠状动脉介入术后外周血管缝合装置应用评价

　　作者：陈欣,陈韵岱,刘欣,孟康,宋现涛,田锐　　作者单位：1 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科，北京 100029; 2 中国人民解放军总医院心血管内科

　　【摘要】 目的 观察冠状动脉介入术后Perclose缝合装置对老年病人的安全性和有效性。方法 选取我科2006年1月～2007年7月收治的587例应用外周血管缝合器病人，比较老年病人和非老年病人的缝合成功率及并发症的发生率。结果 老年病人376例，成功364例，发生并发症12例;非老年病人211例，成功202例，发生并发症9例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 老年病人冠状动脉介入术后应用外周血管缝合器是安全有效的。

　　【关键词】 老年人,冠状动脉疾病,血管,外科缝合器

　　[ABSTRACT] Objective To observe the safety and effectiveness of Perclose suturemediated closure device for elderly patients undergoing coronary intervention. Methods From January 2006 to July 2007, 587 patients who used Perclose device after coronary angioplasty were analyzed and compared the succes rate and complications between aged group (>60 years) and younger groop. Results Of 376 aged patients, 364 were succeeded, complications seen in 12; of 211 younger ones, 202 were succeeded, and complications seen in nine, no statistic difference was noted (P>0.05). Conclusion Perclose devise is safe and effective for the aged undergoing coronary intervention.

　　[KEY WORDS] The aged; Coronary artery disease; Blood vessel; Surgical stitching instrument

　　冠状动脉介入治疗术后，过去一般采用徒手压迫止血法使股动脉创口闭合，其中经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病人是根据测其活化部分凝血激酶时间(APTT)或活化凝血时间(ACT)拔管，而术后一般需要平卧24 h甚至更长时间，容易造成外周血肿、夹层、外周血管血栓形成、假性动脉瘤等并发症，部分病人甚至出现肺栓塞等严重并发症[1]。而外周血管缝合器的应用,大大减少了病人的卧床时间,减轻了病人的痛苦，减少了冠状动脉介入术后外周血管并发症[2]。本文旨在评介老年人冠状动脉介入术后应用Perclose缝合装置的疗效，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 对象与分组

　　选取我科2006年1月～2007年7月行冠状动脉操作(包括冠状动脉造影和PCI)后应用Perclose外周血管缝合器病人587例，其中肥胖病人88例(BMI≥30 kg/m2)，有腰椎间盘突出症病史者76例，男性病人中有明确的前列腺增生病史者67例。将病人分为2组，老年组(年龄≥60岁)376例，非老年组(<60岁)211例。两组一般资料比较差异无显著性。见表1。

　　1.2 Perclose缝合装置的适应证

　　①用6f～7f鞘管经股动脉行介入操作的病人;②股动脉穿刺点在股总动脉主干，股浅和股深动脉分叉2 mm以上;③穿刺处股动脉血管内径光滑，局部无斑块;④排除因既往行介入治疗穿刺部位有硬结和反复穿刺股动脉成功的病人。

　　1.3 操作方法

　　经鞘管送入引导导丝，拔除鞘管，经导丝缓慢送入Perclose操纵杆，直到观察孔搏动性喷血。张开缝合翼，操作环柄送入自动缝合针后，拉出缝合线，收回缝合翼。经过打结盒将缝线打一渔夫结，撤除Perclose操纵杆和导丝。拉送渔夫结，拉送时一定要适当用力，同时用力要均匀，避免在体外绕成死结，自觉已经收紧时可适当松手，并嘱病人咳嗽，观察是否有明确出血。最后将推送器沿缝线送入血管穿刺口附近，进一步收紧结扣。令病人咳嗽，观察穿刺点不出血后，用剪线器将线剪断，缝合成功。纱布包扎缝合时注意病人的心率、血压，观察有无血管迷表1 两组一般资料比较组别男性走神经反射的发生。缝合后即刻需观察有无出血、皮下血肿、假性动脉瘤和股动脉搏动强弱的变化，有明显出血、直径超过2 cm的皮下血肿或血肿有扩大趋势、假性动脉瘤或股动脉搏动明显减弱或消失者，予以加压包扎或者徒手压迫。缝合后无渗血的病人，直接用纱布包扎制动4～6 h后下地。少量渗血者，加压包扎2 h，不再出血后改为纱布继续包扎制动4 h下地。

　　1.4 疗效判断标准

　　6 h内可下地活动且无血管并发症的病人视为缝合成功，缝合即刻或包扎6 h后有血管并发症的病人视为缝合失败，继续延长制动时间。术后24 h观察皮肤局部有无感染、血肿(>2 cm)、假性动脉瘤及股动脉搏动强弱的变化。其中61例病人于术后1周内行股动脉超声检查。

　　1.5 统计方法

　　采用SPSS 10.0及PPMS 1.5[3]软件包，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 缝合时间

　　老年组缝合时间为(8.6±2.5)min，非老年组为(8.3±2.3)min，两组比较差异无显著意义(P>0.05)。

　　2.2 缝合疗效

　　老年组有12例病人缝合失败，其中2例病人缝线断裂，10例病人缝合后仍有活动性出血。非老年组有9例病人缝合失败，其中1例缝线断裂，1例不能进行打结(只有1根线)，7例有活动性出血。所有病人换用徒手压迫止血成功，均未出现皮下血肿及股动脉搏动减弱或假性动脉瘤。术后6 h病人仍有创口渗血而重新加压包扎8例，其中老年组5例，非老年组3例。

　　2.3 两组制动情况的比较

　　老年与非老年组共有566例病人制动6 h后下床活动，成功率分别为96.8%和95.7%，差异无显著性(P>0.05)。并前列腺增生和有腰椎间盘突出病史的病人(其中老年人93例)，除4例缝合失败外，其余病人均于术后6 h成功下床活动。

　　2.4 术后并发症

　　缝合时，两组病人的心率、血压较缝合前均无明显变化，未见迷走神经反射等不良反应。缝合成功病人,均于术后6 h下床活动，术后24 h无1例发生血肿、假性动脉瘤和股动脉搏动减弱等并发症，但老年组有1例发生局部皮肤感染，穿刺点局部出现渗液，经治疗后好转。

　　2.5 术后股动脉超声检查

　　21例缝合失败的病人中，有13例示髂动脉内膜轻度不规则或轻度增厚。40例缝合成功的病人中(老年组12例，非老年组28例)，有6例示髂动脉内膜轻度不规则(老年组2例)，余示管壁光滑。

　　3 讨 论

　　老年人易患有高血压、外周动脉硬化，皮下组织松弛，常规压迫止血较多发生血肿、出血等血管并发症，且老年人易并发前列腺增生、腰椎间盘突出、骨质疏松等退行性病变，长时间卧床病人的痛苦大，而老年人由于并发其他疾病较多，血液黏稠度高，栓塞的概率高，直接影响介入手术的预后。如何减少老年介入病人术后血管并发症的发生，一直是介入医师关注的问题。介入术后外周动脉血管缝合器止血是近年来发明的一种有效止血方法，其采用类似外科局部缝合的方式闭合动脉破口，但对于老年介入病人是否安全有效，目前的临床资料较少。本研究通过对比研究老年病人和非老年病人使用Perclose缝合装置的即刻和术后6 h效果，观察到老年人使用Perclose缝合装置与非老年人比较同样有效，为老年人介入术后围手术期的处理提供了有效的手段。为了解Perclose缝合装置对髂动脉内膜有无损伤，我们对前40例缝合成功及21例缝合失败的病人行股动脉超声检查，结果显示髂动脉内膜损伤多见于缝合失败的病人(可能与徒手压迫止血有关)，与年龄无关，因样本例数少，没有髂动脉造影的“金标准”，故未做统计分析。

　　本文结果显示，所有病人缝合即刻均未见血管迷走神经反射的发生，提示Perclose缝合器对老年人的安全性。文献报道，Perclose缝合器的成功率在89%～100%之间，失败的常见原因为：没有原因的持续出血(54%);缝线断裂(15%);不能进行打结(8%);没有回血，不能确定针在动脉内的位置(6%)等。可见出血是导致缝合时发生血管并发症的主要原因[4]。本研究结果显示，缝合即刻、缝合后6 h和24 h，老年组共有6例病人出现皮下出血，非老年组有9例，占全部失败原因的83.3%，也证实这一点。术后24 h，老年组有1例发生穿刺点局部皮肤感染，该病人有糖尿病、高血压等并发症，对医用胶布过敏，后者导致皮肤破溃，诱发局部感染，经相应处理后好转。既往文献报道，使用缝合器后感染的发生率为1.6%[5]，是由折叠处残留聚酯缝线导致，而本研究老年人发生感染仅1例，其临床意义需进一步观察。

　　本研究表明，Perclose缝合装置对老年人是安全的。为了解其有效性，我们进一步观察了两组的缝合时间和缝合成功率。两组的缝合时间无明显差异，均约在10 min左右，术后6 h下地活动，与非老年组相比无明显差异。另外，老年人易并发腰椎间盘突出症及前列腺增生，因下肢制动差，常并发血管并发症或被迫延长制动时间，多不能耐受既往的徒手压迫止血法，换用Perclose缝合装置都能耐受。证明Perclose缝合装置对老年人同样有效。而缝合器在临床上也易为老年病人接受。Perclose缝合装置具有止血迅速彻底，止血时间及下肢制动时间明显缩短，恢复活动快，血管并发症少的优点，本研究证实对老年人同样安全、有效，虽目前其价格偏高，操作较复杂，但考虑到介入术后因为持续抗凝、并发症风险增加、延长留鞘时间、CCU费用等问题，值得在临床上进一步推广使用。

　　【参考文献】

　　[1]李占全. 冠状动脉造影与临床[J]. 沈阳:辽宁科学技术出版社, 2000:159162.

　　[2]KAHN Z M, KUMAR M, HOLLANDER G, et al. Safety and efficacy of the perclosuremediated closure devise after diagostic and interventional catheterizations in a large consecutive population[J]. Cathet Cardiovase Intervent, 2002,55:813.

　　[3]周晓彬,纪新强,徐莉. 医用统计学软件PPMS 1.5的组成和应用特点[J]. 齐鲁医学杂志, 2009,24(1): 2932.

　　[4]胡大一,马长生. 心脏病学实践[M]. 北京:人民卫生出版社, 2004:812.

　　[5]SMITH T P, CRUZ C P, MOURSL M M, et al. Infectious complications resulting from use of hemostatic puncture closure devise[J]. Am J Surg, 2002,182:658662.