急性心肌梗死患者院前延误时间的影响因素分析
发表时间：2011-08-23 浏览次数：447次
作者：郑春燕,肖鹏妹 作者单位：广东医学院附属医院急救中心，广东湛江 524001
【摘要】目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者就医院前延误时间(PDT)的影响因素，为健康教育及制定合理的干预措施提供依据。方法 采用问卷调查法，对86例AMI患者院前延迟时间及延迟因素进行回顾性调查及统计分析。结果 不同年龄、性别、付费方式、文化程度、疼痛程度及有无心绞痛病史的患者院前延误时间差异有统计学意义(P<0.01)，65岁以上、女性、自费、文化程度较低、有心绞痛病史及疼痛程度较轻的患者从症状发作到抵达医院的院前延误时间均明显延长(P<0.01)，其中文化程度、症状归因、心绞痛病史及疼痛程度为对院前延误时间有影响的主要因素。结论 AMI患者在多个环节存在求医延误现象，应根据院前延误的影响因素，普及AMI相关知识，最大程度减少AMI患者救治的延误。
【关键词】 急性心肌梗死 院前延迟时间 影响因素
急性心肌梗死(AMI)系指冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。过去20年AMI在治疗上取得了巨大的进步，目前实现再通的两种主要治疗手段静脉溶栓和介入治疗[1]，目的都在于尽快最大程度实现冠脉的再灌注，从而挽救濒死的心肌细胞，降低病死率。因此及时就医对于AMI患者取得良好的治疗效果，提高今后的生活质量有着极其关键的作用。但是AMI患者的院前就医延误却很大程度上削弱了治疗的效果。院前延迟时间(Prehospital delay time，PDT)通常指患者从症状发作到抵达医院的时间间隔。本研究通过对患者院前延迟时间与延迟因素进行回顾性调查及统计分析，探讨AMI延迟就医的原因,寻找影响延迟就医的因素,为健康教育及制定合理的干预措施提供重要的参考依据,从而缩短AMI院前时间,提高栓塞血管再通率，降低AMI病死率。
1 资料与方法
1.1 调查对象
本次调查以2006年8月至2008年8月我院心血管内科诊断为AMI的患者为研究对象，采用方便抽样的方法，共收集样本86例。入选标准为:(1)入院3d以内，血流动力学稳定;(2)心电图、冠脉造影、心肌酶谱诊断为AMI;(3)无精神疾病及其他恶液质疾病;(4)神志清醒，能够交流。并排除不愿意参加调查的患者。样本人群年龄38～84岁，平均(65.08±10.55)岁。
1.2 研究方法
问卷调查由一名调查者全程负责，患者本人填写问卷，遇到理解有问题的选项由调查者解释;对于文化程度特别低的患者，调查者在家属的协助下，逐一向其提问完成问卷,解释过程不可诱导。调查问卷内容：(1)患者一般资料,包括年龄、性别、付费方式、起病时间、地点、初发症状 、通过何种途径入院;(2)从起病至就医的时间间隔,包括从出现症状至决定求医、抵达医院路途所用时间;(3)患者学历、职业、是否单身(含离异或丧偶);(4)本次起病时的周围人群;(5)对疾病的认知,包括是否接受过相关疾病的宣教、既往有无心脑血管疾病或糖尿病及相关用药史、本次起病有无自我处置。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，采用多元逻辑回归分析以确定影响PDT的因素。采用SPSS13.0统计软件处理资料，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响院前延误时间的因素及其组间比较
本组研究86例AMI患者院前延误时间为(215±83)min。不同年龄、性别、付费方式、文化程度、疼痛程度及有无心绞痛病史的患者院前延误时间差异有统计学意义(P<0.05)，65岁以上、女性、自费、文化程度较低、有心绞痛病史及疼痛程度较轻的患者从症状发作到抵达医院的院前延误时间均明显延长(P<0.01)， 影响院前延误时间(PDT)的因素及其比较
2.2 logistic回归分析院前延误时间的影响因素
调查表经质量审核后将发病后到医院就诊时间≥2 h的编码为1，<2 h的编码为0。根据调查设计，从众多的因素中选取29个因素进行适当的数量化处理。用单因素分析方法进行初筛，分别分析各因素对院前延诊时间影响作用的大小，从中选出作用较大者(OR>1，P<0.05)，对初筛中筛出的因素用logistic回归模型进行再分析，确定已筛出的诸因素中对院前延误时间有影响的主要因素。 logistic回归分析急性心肌梗死事件院前延误时间的影响因素
3 讨论
3.1 患者院前延误时间情况分析
国外研究报道，自1986年以来，AMI患者院前延误时间为2.0～6.4h[2]。国内研究报道，北京市因AMI入院接受溶栓治疗的患者院前延误时间为(165.0±127.0)min[3]。本组研究86例AMI患者院前延误时间为(215±83)min，较其他学者报道时间长。这可能与本地区患者对疾病的认知程度及地区医疗体制、急救反应速度有关。其中有28例(32.6%)患者院前延误时间>6h，最终失去了最佳的治疗时机。有关资料显示，急性冠心病事件患者发病后能否在 1h内就诊会直接影响疾病的结局。实际上,并非每一患者在发病后会即刻去医院救治, 尚有诸多因素在起作用，如本人的文化程度不同，对疾病的认识就不同;是否曾住院治疗、是否曾被抢救等会影响患者对该病的态度。此外，还有经济因素、家庭状况等影响因素。因此，探讨这些因素中哪些因素对发病后就诊时间有影响是非常重要的。
3.1.1 年龄
McGinn等[4]的研究发现，65岁以上的患者院前延误率高于65岁以下者，本调查结果与之相符。分析其原因为随着年龄的增大，生理机能退化，自身痛阈提高，反应迟钝，导致对AMI的胸痛敏感性降低，AMI症状容易被其他疾病症状所掩盖，故导致院前延误时间的增长。这一调查结果提醒医护人员应该加强对老年患者及其家属相关知识的宣传教育力度，使其能识别早期症状，尤其是非典型症状，从而促使患者及早采取行动，减少院前延误时间。
3.1.2 性别
本研究发现，女性患者较男性院前延误时间要长(P<0.01)。国外研究都比较肯定地认为延误就医在女性患者身上更为多见[5]，因为女性发病时不典型症状的发生概率高于男性[6]，增加了识别AMI的难度;而且女性患者对疾病的严重程度估计不够，导致就医时间拖延。韩恭祝等[7]认同女性患者易于延迟就医的观点，不过他们称原因在于男女生理特点的差异，由于雌激素的保护作用，女性心血管疾病的发病年龄要比男性晚10a[7]，这一点很大程度上意味着女性急性心肌梗死发作的同时也伴有某些慢性疾病，他们认为正是这种慢性疾病症状的干扰增加了识别心肌梗死的难度，导致延迟就医。
3.1.3 教育水平
本次调查中两组不同文化程度的患者PDT比较有差别，文化程度较高者延误时间较少，而且文化程度对于延迟就诊有意义(OR值2.04，P<0.01)。国外Jane等[8]的研究也认为不同的教育水平对时间延误有统计学意义，有较高教育水平(高中及以上)的患者，倾向于迅速行动即采取行动求医,因而缩短院外延误时间;教育水平较低者 (初中及以下) 在不能确定症状原因的情况下，延误时间较长。这一结果表明，加强人群的健康教育，提高对AMI症状的识别能力对于减少院外延误有重要的意义。
3.1.4 心绞痛病史
有心绞痛病史 PDT长的可能原因：这部分患者对心绞痛发作有一定的认识，有多次心绞痛急诊就诊史，并有各自缓解心绞痛的经验，当症状发作有变化，如加重或持续时间延长时，患者往往先自行处理，心存侥幸，以为症状会如以前一样缓解;而且这类患者多有数次就诊经验，不想打扰家人，又不想因为可能不太重要的问题叫救护车;有相当部分的有心绞痛史患者会将症状误认为是消化不良或其他不太重要的问题[9]。故对这部分患者及其家属要加强有关知识的教育，这种靠经验自行处理而不及时就诊的作法是不明智的。急性冠心病事件患者发病后，无论病情如何，首先应考虑去医院，而不是等待和盲目自治。
3.1.5 支付方式
这一因素是反映患者医疗费用的支付能力与就医时间延误的关系的。自费患者延迟就医的时间明显比有医保患者的长(P<0.01)，可以看出社会经济状况对于患者在认识症状后是否求医有重要作用，在较低的社会经济状况下，由于支付能力的限制使得患者即使认识到症状的严重性也不能够及时求医 。这部分患者需要我们社会的继续关注与支持。
3.1.6 疼痛的程度
根据本次调查统计结果，患者认为疼痛越严重，其决定就医速度越快，OR值为2.40。日本学者FukuokaY等[10]采用10分制“症状严重程度"评分策略，认为得分8以上的患者，迅速就医的可能性为其余的2.2倍，也再次证实了症状严重性的重要作用。疼痛作为症状严重程度的一个提示性变量，本研究采用VAS方法测量获得。“0"表示一点都不痛，“10"表示非常痛，无法忍受。疼痛平均值(6.5±3.7)分，除非症状非常严重，个体在患病后通常不会立即就医，而是采取措施进行应对，并对应对效果进行评价，评价结果又作为新的刺激输入 ，引发新一轮应对评价过程[11]。然而，心肌梗死的发病机制不同于心绞痛，患者自行采取的这些措施并不能够缓解心肌的缺血坏死，随着病情进展，症状加剧，直至个体不能耐受，才会采取措施求医，从而延误了治疗时机。因此，健康教育必须强化患者及早就医意识 。
3.1.7 症状归因
症状归因是指患者认为其所感受到症状应该属于哪类疾病或由于什么原因造成的，如AMI患者的不典型症状常被误认为是消化道症状，致使误诊误治，从而错过治疗时机。对于症状归因在院前延误中的作用，各研究结果非常一致，即如果患者能将症状归因于心脏疾病则延误时间缩短，而如果归因于消化道疾病或肌肉痛、疲劳等其他原因，则求医时间显著延长[12]。本调查中，Logistic 回归分析的OR值为4.17，是预测患者是否能在2h内就医的最强预测因素，能够将症状归因于心脏疾病的患者在2h内求治的可能性比错误归因的患者高约4倍。这一调查结果无论对既往有心脏病史的患者还是对普通人群而言都具有非常重要的意义。国外较多研究发现，无论既往是否有心脏病史，大多数患者最初都将症状归因于消化道疾病[13]。
3.2 对护理工作的启示
随着溶栓和介入治疗在我国的开展，AMI的治疗迅速发展，早期再灌注治疗使栓塞的血管再通，大大减少了坏死的心肌，改善了心功能，对于降低 AMI 病死率有重要的意义，然而院前延误依然普遍存在。AMI患者时间延误中患者延误占62%～70%，因此，各级卫生保健机构有必要加强对患者的健康教育，我们支持这样的观点：即通过各种途径向AMI高发人群普及AMI方面的知识，利用各种途径和手段宣传“时间就是心肌，时间就是生命"，提高患者及时就诊意识，从而减少时间延误。
根据本次调查结果表明，症状归因是减少时间延误的强烈的预测因素。患者将症状归因于心脏疾病能够减少时间延误，而较高的教育水平由于能够及时的识别症状 ,因而缩短了院前延误时间。这一结果对通过健康教育的方法提高患者对 AMI 的认知程度从而降低时间延误提供了支持 。在今后的工作中应该实施更多的干预措施，通过各种渠道进行健康教育，缩短患者的院外延误时间。
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