超声引导下心包穿刺置管31例临床体会

　　作者：冯占斌,李崇民,成蕊宁,袁博,赵伟　　作者单位：710054 西安 陕西省西安市铁路中心医院心内科

　　【关键词】 超声引导; 心包积液; 心包穿刺; 置管

　　中、大量心包积液可导致心包压塞，直接威胁患者生命，必须及时穿刺抽液减压;然而初次穿刺抽液量又不宜过多，反复多次心包穿刺抽液风险较大。本院近年来在超声引导下进行心包穿刺并留置导管，较好地解决了上述问题。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 心包积液患者31例，男19例，女12例，年龄39～83岁，平均(61.2±5.8)岁。均系2004年7月～2007年9月在本院住院患者，经B超检查确诊为中、大量心包积液。诊断标准：患者45°半卧位，B超显示下心膈面积液量≥10 mm。

　　1.2 仪器和材料 ①美国LOGIQ-X100便携式B型超声诊断仪，3.5 MHz探头;②深静脉穿刺置管针具1套;③切开缝合包1个，无菌手套3双;④皮肤消毒液，局部浸润麻醉药品利多卡因，50 ml注射器等;⑤心电、血压监护及电除颤设备。

　　1.3 操作方法 ①患者取45°半卧位，床旁B超检查，经剑下四腔切面及心尖四腔切面探测心包积液量、分布范围;②重点明确经剑下四腔切面心膈面积液量，与B超医师协商确定穿刺径路、穿刺点，常用为剑突与左肋弓缘夹角穿刺;③常规消毒穿刺点周围皮肤，铺无菌巾，1%利多卡因局麻至心包壁层，穿刺针与腹壁成30～40°夹角，向上、向后并稍向左方刺入，针尖指向左肩峰，有落空感时回抽，抽出少量心包积液后置入导引导丝，拔除穿刺针;④ B超探头外套无菌手套，放置在穿刺点处探查导丝位置，确认导丝位于心包腔内，心室外;⑤以扩张鞘管沿导丝进行扩张，随后沿导丝置入深静脉留置管;⑥再次B超探查，明确留置管进入心包腔内的位置，酌情调整留置管至积液较多处并拔除导丝;⑦留置管进入皮肤长度约10～15 cm，用1号缝合线将留置管近端缝合固定于穿刺点周围皮肤;⑧用50 ml注射器抽取心包积液，首次抽取积液量<200 ml，同时观察积液的颜色、性质，并留标本送检;⑨首次抽取积液后可再次B超详查心包腔积液量的变化，估计心包积液总量;⑩最后无菌纱布包扎伤口，肝素帽封闭留置管，以备再次抽液。

　　1.4 注意事项 ①术前确认患者凝血功能正常，并尽可能消除患者紧张情绪。②穿刺操作过程需全程心电和血压监护，以便及时发现异常情况，及时处理。③穿刺针进入心包腔后，如针尖触及心脏搏动，须紧急后退3～5 mm，防止划伤心包脏层。④心包留置管的留置时间一般为1～4周，酌情使用抗生素预防感染。

　　2 结果

　　2.1 31例中、大量心包积液患者，在床旁超声引导下行心包穿刺置管均获成功，成功率达100%。

　　2.2 置管后反复多次抽取心包积液有效地缓解了患者的临床症状。本组31例患者分别抽取心包积液3～15次，平均(5.1±3.2)次。其中27例患者置管前有低血压、颈静脉怒张、奇脉等心包压塞体征，置管后抽液当日体征即消失。

　　2.3 置管抽液对于需反复检验追查心包积液原因的患者的病因诊断起到了至关重要的作用。31例中、大量心包积液患者经心包积液检验，最终绝大部分病因明确，其中14例为恶性肿瘤转移，9例为结核性心包炎，2例为心脏介入术后心包积血，2例为外伤后心包积血，4例考虑为特发性心包炎。本组31例患者明确诊断所需检验心包积液次数分别为1～3次，平均(1.2±0.8)次。

　　2.4 置管有利于部分患者的原发病治疗。14例恶性肿瘤所致心包积液患者经心包留置管多次注入抗肿瘤化疗药物和地塞米松;9例结核性心包积液患者注入抗结核药物，均达到遏制心包积液过快增长的目的。

　　2.5 本组31例患者无1例出现心脏及其他重要脏器损伤，有3例患者出现心包置管后心前区疼痛，考虑与留置管刺激有关，经对症处理后好转。

　　3 讨论

　　多种病因可导致患者中、大量心包积液，一旦发生心脏压塞，患者生命危在旦夕，唯一有效的方法是及时进行心包穿刺抽液减压以挽救生命。在未行床旁超声引导心包穿刺之前，临床医生往往只能选择盲穿或在X线透视下穿刺。盲穿风险较大，易损伤心脏、大血管及毗邻重要脏器，导致更为严重的后果，据报道发生此类并发症的比率大约为11.4%～20%[1，2];X线透视下穿刺操作复杂，耗时费力，X线设备要求较高，患者需多次搬动，并必须承受较大剂量X线照射，诸多因素均不利于患者的治疗。应用便携式B型超声诊断仪在病床旁行超声引导下心包穿刺，极大地方便了患者检查和医生诊治。首先，确定心包积液量的多少和分布情况是选择进行穿刺的前提，准确的床旁超声定位有助于确定穿刺点及穿刺径路，大大提高了穿刺的成功率，避免了盲穿的多种风险;本组患者穿刺成功率达100%，无1例出现心脏及其他重要脏器损伤。其次，便携式B超床旁检查，极大地方便了患者，避免了危重患者的多次搬动，同时可及时动态观察心包腔积液变化，以评估疗效，并指导临床医生随积液量和分布的变化随时调整心包留置管位置。

　　心包积液量大、产生较快或临床需反复检验积液而明确诊断时，既往常进行反复多次穿刺抽液，不但增加患者的痛苦，同时穿刺风险成倍增加。心包腔置管可避免置管期内再次穿刺，很大程度上减少了以往反复穿刺的风险及患者的痛苦;同时方便了临床医生通过留置管分次抽液，灵活掌握抽液量，更好地缓解患者症状。本组患者分别因上述各种原因进行了多次心包抽液，如果每次抽液均进行一次心包穿刺，则后果难以想象。另外，心包腔置管对于部分患者可进行必要的药物治疗，开辟了又一药物治疗途径。本组31例患者中23例即通过此途径进行过治疗，取得满意疗效。

　　需要指出的是，虽然本组报道31例心包积液患者在床旁超声引导下行心包穿刺置管，无1例发生并发症，但并不表示该法无并发症;仅提示超声引导下心包穿刺置管准确性高，风险小;具体操作中仍应小心谨慎，最大限度避免各种并发症的发生。另外，部分心包腔置管患者可因留置管刺激而引起各种不适症状，包括心前区疼痛、呃逆、咳嗽等，大多经调整留置管位置及对症处理后可缓解;本组报道即有3例出现相关症状，对症处理后好转。

　　总之，超声引导下心包穿刺置管具有风险小、成功率高、简便易行等优点;同时对于分析判断病情、明确病因、促进治疗具有重要价值。

　　【参考文献】

　　1 刘坤申，夏岳，叶蔚，等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结.中国实用内科杂志，2000，20(10)：605606.

　　2 王翔，冯国定，常西高，等.以深静脉留置导管行心包穿刺心包引流术.临床荟萃，2003，18(7)：395.