脑心综合征的临床特点及治疗
发表时间：2011-08-30 浏览次数：435次
作者：陈华强,桂华 作者单位：河北省滦平县虎什哈中心卫生院, 河北 滦平
【关键词】 脑心综合征
急性脑血管病并发心脏的损伤日益受到人们的重视，心脏并发症亦称脑心综合征，是脑卒中后最常见的并发症之一，也是最重要的致死因素。因此，对此病早期及时的诊断、治疗是非常重要的。脑心综合征广义上是指：因急性脑病，主要为脑卒中、急性颅脑外伤，累及丘脑下部、脑干和自主神经系统导致心血管功能障碍，发生类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭;随着脑病的好转异常心电图亦随之恢复[1]。本文阐述的是脑卒中后心脏并发症的临床特点及治疗。
1 临床特点
脑心综合征典型的临床特点是心电图及心肌酶的异常。
1.1 心电图的异常改变：脑卒中时心电图的改变可分为两种类型，一种为形态的改变，另一种是心率和节律的改变。脑心综合征的发生率各家报道不一，大约62%～90%有心电图的异常，以蛛网膜下腔出血发生率最高[1]。Andveoli(1987)用动态心电图24h监测蛛网膜下腔出血患者70例，64例(91%)有心电图异常，29例(41%)有严重的心律失常。脑出血时心电图异常发生率其次。国外也有报道1990年Hachinski证实98%蛛网膜下腔出血、77%的颅内出血和22%的脑梗死患者可出现心律失常(房颤31%、室性心律失常8%)，其中6%因心脏并发症猝死[2]。
心电图异常表现为①ST段降低或抬高。②显著U波早期出现并与低血钾无关。③Q-T延长并常合并显著的U波。④T波改变，高大直立的T波、双相T波、T波倒置。⑤P波增高，高而尖锐，并随T波增高而增高。有研究表明[3]在各种心电图变化中，心肌缺血发生率最高(44.5%)，表现为ST-T段异常、Q-T间期延长、显著U波。有些改变酷似急性非透壁性心肌梗死。有报道统计假性心肌梗死图形占1.0%，急性心肌梗死图形占1.0%[18]。其次为窦性心动过速(26.7%)，第3位是左室肥厚(11.1%)。心律失常可表现为：窦性心动过速、窦性心动过缓、各种传导阻滞、心房纤颤、室性期前收缩(早搏)、阵发性室性心动过速甚至危及生命的室性扑动和室颤。
心电图异常大多在发病12h～2d内出现;心律失常多在2～7d出现，波形异常可持续1～2周，长者可达4周。心电图改变在病后1周内发生率87.5%，这与急性脑血管病患者脑水肿高峰期大多出现于1周内有关。
1.2 心肌酶的改变：血清谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CPK)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)广泛存在于脑细胞内[15]，当急性脑血管病时脑细胞受到破坏，细胞内酶释放入血致血清酶升高;另一方面由于继发性脑水肿，缺血缺氧，使细胞生存环境发生了改变，通透性增高，细胞内酶释放，血清酶升高。脑部损害致继发心肌细胞功能异常，亦可加剧业已存在的动脉粥样硬化性心脏病，导致长时间的心肌缺血或梗死[6]，也使心肌酶升高，有关统计表明心肌酶谱异常改变占50.0%。相关研究结果显示，脑出血与脑梗死组心肌酶谱无显著差异;有颞叶损害组比无颞叶损害组显著升高[7]。心肌酶在急性脑血管病时升高，其程度与病变范围及意识障碍程度相一致[8]。脑出血病人出血量越大，血清心肌酶含量升高越明显，二者呈正相关关系[9]。心肌酶谱的改变在存在意识障碍者的发生率(77.8%)明显高于意识清楚者的发生率(67.8%)[4]。脑出血病人病后一周时血清心肌酶明显升高，之后逐渐下降，至一个月时恢复正常。
Pollick等发现，左室壁活动异常病人血清心肌酶水平明显升高，心率加快，心电图多见T改变，此类病人神经功能评分较差，预后差，死亡率高[10]。死亡病人的血清心肌酶含量明显高于存活病人的血清心肌酶含量。因此，检测急性脑血管病人的血清心肌酶谱有助于病情轻重及预后的判断[7]。
2 治 疗
急性脑血管病发作时有些患者很快出现意识障碍和失语，有心脏疾病的主诉者较少，少数患者可有心悸、胸闷，偶有心绞痛发作。所以应及时检查心电图，必要时应进行心电监护，积极治疗基础病因，因为心肌损伤和心电活动的异常会随原发病的好转而逐渐恢复。
保护心脏、肾脏的功能，特别是脱水剂的应用尤应引起注意。脱水剂使用不当可导致心律失常、电解质紊乱(特别是低钾)，所以在临床确定有颅内高压者用脱水剂时，甘露醇用量宜少，因其会造成冠状动脉痉挛，快速滴注时会加重心脏负担，诱发心衰。而且大计量应用如果入量不足，会导致急性肾功能衰竭。故可适当应用速尿、白蛋白等脱水剂。
轻的心律失常可较快随原发病的好转而恢复，故可不予治疗。但是对较严重的心律失常应采取相应的抗心律失常措施。在抗心律失常方面应用门冬氨酸钾镁往往有效，实验证实，缺血、缺氧的心肌迅速缺镁，可导致严重的心律失常、猝死。补镁可抗心律失常、保护心肌功能[11]。还可根据适应症选用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔、比索洛尔，但应密切观察心率和心律。如果心肌酶明显升高，应同时应用保护心肌细胞的药物，如1-6二磷酸果糖。
针对脑血管病变性质分别给予扩溶、溶栓、抗凝及解除血管痉挛等治疗。纠正离子紊乱，控制液体出入量，维持体内酸碱平衡。 大多数脑心综合征如果得到积极适当的治疗，可于短期内消失。急性脑血管病患者一旦合并急性心肌梗死，抢救多较困难，预后不良[12]。
【参考文献】
[1]胡维铭，王维治,主编.神经内科主治医生700问[M].第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2000,5:555.
[2]Tokgozoglu SL,Batur MK,Topuoglu MA,et al.Effects of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden death[J]. Stroke,1999,30:1307-1311.
[3]Korpelainen JT,Huikuri HV,Sotaniemi,et al.Abnormal heart rate variability reflecting autonomic dysfunction in brainstem infarction[J].Acta Neurol Scand,1996,94:337-342.
[4]孙毓忠.脑心综合征96例临床分析[J].疑难病杂志,2003,6:355.
[5]Klun B.Spinal fluid and blood serum enzyme activity in brain injuries[J].J Neurosurg,1974,41:224.
[6]Elrifai AM,Julian MPH,Bailes E,et al.Characterization of the cardiac effects of acute subarachoid hemorrhage in dogs[J].Stroke,1996,27:737.
[7]俸军林,林剑峰,曾爱源.急性脑血管病心肌酶谱改变及其临床意义的研究[J].全国第六界脑血管病学术会议论文摘要汇编,2003,11:59.
[8]孙彩虹,逢淑申,谭兰.急性脑血管病时心肌酶谱的变化[J].中风与神经疾病杂志,2000,17(4):241.
[9]赵仁亮,王春霞,包士尧.脑出血病人血清心肌酶含量变化的相关性研究[J].中国急救医学,2000,20(6):355.
[10]Fredrik P,Austari J.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage[J]. Neurosurg ,1986,65(11):697.
[11]邵美贞,罗德诚.镁在急性心肌梗死治疗中的重要性[J].中华心血管病杂志,2002,30(2):127-128.
[12]赵明伦,主编.脑血管病的抢救与康复[J].北京:人民卫生出版社,1993.128-223.
