基于老年高血压病临床治疗的思考

　　作者：李浩,刘龙涛　　作者单位：中国中医科学院西苑医院老年病科, 北京

　　【摘要】高血压病是严重危害老年人健康的常见病、多发病，也是引起脑卒中、心力衰竭和肾功能损害的重要危险因素。老年高血压的发病机制与中青年高血压不尽相同，具有单纯收缩期高血压多见、血压波动大、脉压大、并发症多、靶器官损害明显等临床特点，而且其三高(患病率高、致残率高、病死率高)和三低(知晓率低、治疗率低、控制率低)现象更为突出，给该病的临床治疗带来了困难。目前针对老年高血压的药物治疗主要包括西医、中医以及中西医结合3种方式。西药降压具有作用较强、起效快、作用机制明确的优势，但不良反应相对较多;中药治疗具有副作用少、症状改善明显及多环节起效的优势，但存在降压作用较弱、起效慢、制剂相对落后等方面的不足，且缺乏多中心、大样本、随机、双盲、对照临床试验。基于辨证与辨病相结合的中西医结合治疗方案能够在一定程度上发挥中、西医各自的优势，取长补短，值得进一步研究。

　　【关键词】 高血压 老人 中西医结合 治疗方案

　　Abstract: Hypertension in elderly patients is a common and frequent disease which could cause stroke, heart failure and renal dysfunction. The pathogenesis of hypertension in the elderly is different from that in the young and middleaged people, and its clinical characteristics including frequent isolated systolic hypertension, variable blood pressure, high pulse pressure, multiple complications, serious target organ damage, and so on. High prevalence, disability and mortality rates and low awareness, treatment and control rates are prominent phenomena in the elderly patients with hypertension, bringing many difficulties for clinical treatment. Presently, drug therapies for elderly patients mainly include Western medicine (WM), traditional Chinese medicine (TCM), and integrated traditional Chinese and Western medicine. WM therapy has superiority in lowering blood pressure intensively with clear mechanism, but has more adverse reactions. The effects of TCM therapy are multilinked, and TCM is good at reducing side effects and improving symptoms, but TCM preparation falls behind and its hypotensive effects are weak and slow. Furthermore, more multicenter, randomized, controlled and doubleblinded clinical trials with large sample are needed to identify the effects of TCM therapy. Based on combination of TCM syndrome differentiation and WM disease differentiation, treatment programs of integrated traditional Chinese and Western medicine would take advantages of both TCM and WM treatment modalities, and are worthy of being studied in the future.

　　Keywords: hypertension; elderly; integrated traditional Chinese and Western medicine; treatment protocols

　　高血压病是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。随着我国人口老龄化趋势的不断发展，老年高血压的治疗日益受到我国医务人员的重视。由于老年高血压的发病机制、病变特点和临床表现与一般中、青年高血压不同，其三高(患病率高、致残率高、病死率高)和三低(知晓率低、治疗率低、控制率低)的特点更为突出。在老年高血压病临床治疗过程中，西医、中医各有所长，亦存在一些问题。近10年的文献研究显示，中西医结合方案治疗老年高血压病已有部分报道，初步显示了中西医结合方案的疗效优势，但由于缺乏符合循证医学原则的多中心、大样本、随机、对照、双盲的相关研究，实验研究亦相对较少，影响了该方案的进一步推广和应用。

　　1 老年高血压临床特点

　　1.1 单纯收缩期高血压多见 单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension, ISH)的患病率随年龄的增长而增加，据美国老龄人群的收缩期高血压项目研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP)调查，60岁以上人群ISH患病率为7%～11%[1]，我国60岁以上人群ISH患病率为10.24%，而ISH患病人数占高血压总人数的79.01%[2]。大量临床资料证实老年单纯收缩期高血压(elderly isolated systolic hypertension, EISH)较舒张期高血压，或收缩和舒张双期高血压对心脑血管病具有更大的危险性。每年EISH导致的心血管病病死率为15.2%，脑卒中病死率为6.9%，心脏病病死率为8.0%，并且严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担，已引起国际和国内临床医务工作者的广泛重视[3]。

　　1.2 药物的敏感性改变，血压波动大 老年人血管压力感受器不敏感，血压调节功能减退;但老年人药物代谢慢，且多伴肾小动脉硬化和纤维化，肾小球滤过率减低，从而影响肾对药物的清除作用。同时，老年人动脉壁硬度增加，顺应性下降，造成昼夜、季节和体位变化时血压波动较大，收缩压尤其明显。另外，随着年龄的增加，人体激素包括血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮的水平下降，β受体敏感性也降低，通过神经体液机制调节有效血容量的能力差，容易发生低血容量性低血压。因此，在老年高血压的治疗中应强调平稳降压。

　　1.3 脉压大 老年高血压患者另一个特点是脉压大。老年人主动脉和弹性动脉中膜的弹性纤维减少，胶原纤维含量增多，加上钙质沉着，内膜纤维斑块形成，使腔壁比值和管腔面积下降，动脉硬化，弹性减低。脉压值是反映大动脉硬化程度的一个有力指标。动脉扩张性和顺应性下降是高血压大动脉损害的普遍特征，与高血压心脑血管并发症的发生发展有密切联系。越来越多的证据表明，脉压增大与脑卒中、心肌梗死及肾损害的发生密切相关。

　　1.4 并发症多，靶器官损害明显 老年人常有多种疾病同时存在，常合并冠心病、糖尿病、肝肾功能减退以及其他慢性病，靶器官损害发生率高是老年高血压的最大特点。随着年龄的增长，衰老和高血压同时对靶器官造成损伤，而且老年人常合并多种代谢异常，如血脂异常，糖尿病患病比例高，损伤的靶器官多，损伤程度重。美国高血压全国联合委员会发表的美国高血压指南强调，降压与靶器官保护并重，是高血压治疗的核心，二者必须兼顾[4]。有报道在223例65岁以上老年人中，根据WHO/ISH高血压指南危险分层标准，56%为中危患者，29%为高危患者，15%为极高危患者，其中左室肥厚发生率56%，中危患者发生率48%，高危和极高危患者各62%[5]。

　　1.5 其他特点 老年高血压临床诊治过程中还应注意白大衣性高血压、假性高血压等常见情况，另外还具有症状不典型、对降压药物的治疗反应不均一以及治疗顺从率、控制率低等特点，影响老年高血压的诊断、控制和预后。

　　2 西药治疗老年高血压的不足

　　目前，老年高血压的治疗仍以西医药为主，按药理作用，可将治疗老年高血压的西药分为利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。临床根据个体化原则选择西药，方可发挥其降压作用较强且作用迅速的优势，但迄今为止，西药的一些明显缺点却仍未得到满意解决，如副作用较大，影响水、电解质代谢，影响血脂、血糖代谢，有的药物长期使用还可影响性功能等。其次，有些西药降压过程中可导致血压波动性改变，特别是对于老年患者，存在对药物敏感性的变化以及代谢功能的降低，一些患者常规用药量即可使血压下降过低，甚至发生体位性低血压，而如果减少用药次数或降低用药剂量，血压则控制不稳定。近几年，虽然有大量新型、有效的降压药物不断问世，丰富了高血压病的临床治疗，但人们同时又发现，随着循证医学研究的不断深入，高血压病的治疗方案、用药指南等也不断地推陈出新，各个不同的临床试验研究结果却不尽相同，有些甚至相互矛盾，这就难免使临床工作者感到无所适从。

　　3 中医药防治老年高血压的作用不容忽视

　　高血压病属于中医头痛、眩晕或肝风等范畴。一般认为，其成因多为情志失调，饮食偏嗜，久病体虚和劳欲过度致肝、脾、肾功能失调，风阳、痰火上扰清空，或阴精气血不足使脑失所养，其本质为本虚标实。中华人民共和国卫生部于1993年制定的《中药新药临床研究指导原则》[6]之“中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则”把高血压分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛证4型。在研制新药及开发保健品中，该分型方法已被广泛采用。但由于老年高血压病病因病机复杂，老年高血压病中医辨证分型迄今尚未统一。本课题组通过对既往相关文献的总结，结合老年高血压的病理生理特点，在前期国家中医药管理局专项课题、首都科技发展基金等资助研究的基础上，将老年高血压病分为痰瘀阻络、阴虚阳亢和肾虚型，解决了过去分型过于繁杂，难以推广应用的不足，为老年高血压病的客观辨证及循证医学研究奠定了基础。

　　目前，我国针对老年高血压病已开展的相关研究在病因病机和治疗等方面都取得了一定进展。与西药相比，中医药防治老年高血压具有一定的优势。首先，中药的毒副作用相对较少，适合长期应用;其次，中药着眼于整体调节，改善症状效果明显，能有效提高患者生活质量;第三，中药降压作用缓和，稳定血压效果好，一种药物可作用于高血压的多个病理环节;另外，部分防治高血压的中药有效成分或复方已显示出较好的靶器官保护的应用前景，在相关机制研究方面亦有部分报道。当然，中药也存在一些不足之处，如降压疗效不尽人意;中药汤剂服用不方便、口感欠佳，很多患者难以坚持服用;其他中药制剂如片剂、丸剂、冲剂、口服液等在单纯降压方面似乎都难以与西医降压药相比，且无长效制剂，每天均需多次服用。以上因素限制了中医药在老年高血压病防治中的进一步应用。

　　高血压病是遗传和后天环境复合作用的结果，目前西医治疗着眼于降低血压，以此减少靶器官的损伤，控制和延缓并发症的出现。中医药通过辨证论治可显著改善临床症状，而降压作用和剂型方面仍需进一步探索。因此，发挥中医、西医优势互补，相互为用，采用辨证与辨病相结合的治疗和研究模式，建立规范、有效、具有靶器官保护作用且符合经济学原则的老年高血压病治疗方案，成为研究的重点。

　　4 中西医结合治疗老年高血压病优势显著

　　中西医结合方案防治老年高血压病可以发挥中西医学各自的特点，优势互补，以解决各自临床应用过程中的缺点与不足。虽然中医、西医的理论体系不同，对高血压的发病机制亦各有自己的认识，但二者存在共同目标和主要目的，即有效控制血压，最大限度减轻靶器官损害程度，降低总死亡率和病残率以及改善患者生活质量等。发挥中西医各自优势，将二者有机结合，成为老年高血压病治疗的一条重要途径。

　　中医注重整体宏观辨证，西医注重局部微观辨病。中医重视阴阳、脏腑、气血平衡，强调天、地、人之协调，通过辨证施治在多层面、多靶点上发挥作用，与西药集中、专一的治疗方向形成鲜明对照，在缓解临床症状和保护、逆转靶器官损害上已有部分工作积累;而西医则注重血压指标及危险分层，并能有效、迅速地控制血压升高，在靶器官保护和降低终点事件等方面亦有一定的疗效。应用中西医结合方案治疗高血压时，可在中医辨证分型论治的基础上，结合疾病分期、分层和靶器官损害情况，遵循中医理论并结合中药现代药理研究进展，选择被证实有利尿(茯苓、泽泻、车前草等)、β受体阻滞(葛根、淫羊藿等)、钙离子拮抗(川芎、当归等)以及血管紧张素转换酶抑制作用(山楂、牛膝等)的中药，以增强中药的降压效果。在此基础上，结合病情选择疗效确切并针对老年高血压相关病理环节的西药，通过中西药的药理作用相互渗透，达到提高降压效果，迅速缓解临床症状，减少降压药物剂量以及不良反应的目的。

　　当前，尽管中西医结合方案治疗老年高血压病已有部分报道，但绝大部分尚停留在专家个人的经验和各自单位的临床观察，缺乏多中心、大样本、随机、双盲对照临床试验，其疗效的客观性难以确定。另外，由于中药成分和炮制方法的复杂性，联合西药治疗后，疗效机制更加难以明确，成为中西医结合方案治疗老年高血压病进一步推广应用的瓶颈。

　　5 展望

　　老年高血压治疗的目的不仅仅在于控制血压水平，更在于降低心、脑血管事件的发生率，提高患者的生活质量。这与传统中医理论与治疗特别强调整体观念、综合辨证、多环节调节的理念相吻合。依据现代医学进展，遵循循证医学最佳研究证据，选择最佳西药降压治疗方案，并充分考虑老年高血压的发病特点，结合中医辨证施治理论，实现辨病与辨证相结合的治疗模式，以寻求最佳的中西医结合治疗方案，是治疗老年高血压病的总体发展趋势。目前，中医药防治老年高血压研究已在诸多方面取得一定进展，尤其在改善症状，提高患者生活质量，稳定疗效，保护或逆转靶器官损害，减少并发症等方面具有独特优势，但也存在不少问题值得深思。如相关的研究开展不够广泛和深入，更缺乏大样本、多中心、随机对照及前瞻性研究;老年高血压中医证候标准的研究尚未统一，无论老年双期高血压或是单纯收缩期高血压的证候实质研究有待进一步深入和重复验证;服用方便且有效的中药剂型与西药比较有较大差距，严重影响患者的依从性。中医防治老年高血压不能仅仅着眼于从降压与生物学指标来评价，更应重视对患者的生活质量和靶器官保护的评价。

　　在上述研究背景下，本课题组前期采用多中心、随机、双盲、阳性药平行对照的临床研究方法，观察降压胶囊(主要药物有川牛膝、怀牛膝、地龙、海藻、天麻、川芎等)联合尼莫地平的中西医结合方案治疗老年单纯收缩期高血压的疗效及其优势，并通过基础实验研究，探讨其作用机制[7, 8]。研究结果初步显示了该方案在改善患者肾损害，提高综合降压疗效，改善生活质量和中医证候等方面的疗效和优势，为进一步规范中西医结合方案治疗老年高血压病的临床研究提供了基础。中西医结合方案治疗高血压病的研究仍在探索之中，今后应进一步采用循证医学方法不断地研究与改进，发挥中、西医各自优势，取长补短，以期为老年高血压提供一种辨证与辨病相结合的治疗模式。

　　【参考文献】

　　1 Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991; 265(24): 32553264.

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　　7 Li H, Liu Y, Yu ZX, Liu JG, Liu L. Effects of Jiangya Capsule combined with nimodipine on depressurization and quality of life in elderly patients with isolated systolic hypertension. Zhongguo Zhong Yi Yao Xin Xi Za Zhi. 2008; 15(9): 810. Chinese with abstract in English.　　李浩, 刘宇, 于振宣, 刘剑刚, 刘丽. 降压胶囊联合尼莫地平治疗老年单纯收缩期高血压疗效及对其生活质量的影响. 中国中医药信息杂志. 2008; 15(9): 810.

　　8 Li H, Guo MD, Liu JG. The effect of Jiangya capsule combined with nimodipine on ET, CGRP and AngⅡ of spontaneous hypertensive rats. Zhongguo Lao Nian Xue Za Zhi. 2007; 11(27): 21782180. Chinese with abstract in English.　　李浩, 郭明冬, 刘剑刚. 降压胶囊联合尼莫地平对自发性高血压大鼠ET、CGRP及AngⅡ水平的影响. 中国老年学杂志. 2007; 11(27): 21782180.