阿托伐他汀强化治疗急性冠脉综合征380 例临床观察

　　作者：蔚珍　　作者单位：轩岗煤电公司医院，山西 轩岗 034110

　　【摘要】目的：探讨急性冠脉综合征(ACS)患者早期应用阿托伐他汀40 mg/d的有效性及安全性。方法：对2003年1月—2008年10月的380 例患者，于入院24 h内给予阿托伐他汀40 mg/d，患者平均住院2周。对出院时低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)<2.0 mmol/L及谷丙转氨酶(ALT)升高超过正常值3倍以上的患者服用剂量减半，即用阿托伐他汀20 mg/d。比较用药前、出院时及随访治疗期间血脂指标及肝功能变化情况。结果：治疗后总胆固醇(TC)、LDLC比治疗前均有显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中LDLC由(3.36±1.14) mmo1/L下降至出院时的(2.36±2.10) mmol/L，随访3个月时进一步降至(1.68±0.58) mmol/L;TC由(6.48±2.05) mmol/L下降至出院时的(5.39±1.96) mmol/L，随访3个月进一步降至(4.27±1.48) mmol/L。出院时ALT>120 U/L者34 例(8.95%)。出院后260 例患者返院随访复查，随访1个月时ALT>120 U/L仅为3 例。随访3个月时无ALT>120 U/L的患者。结论：ACS患者早期应用阿托伐他汀40 mg/d治疗是有效和安全的。服用阿托伐他汀40 mg/d可显著提高冠心病患者二级预防调脂的达标率，特别是LDLC降至≤1.8 mmol/L的目标值比例更高。

　　【关键词】 急性冠脉综合征;阿托伐他汀;治疗结果

　　冠状动脉内易损斑块破裂，继发血栓形成是急性冠状动脉综合征(ACS)的发生机制，炎症反应是导致冠脉内结构性易损斑块向功能性易损斑块进展的重要环节[1]。尽管随着溶栓和冠状动脉介入等再灌注治疗的应用，急性心肌梗死(AMI)的病死率已经大幅度下降，但其仍是世界上威胁人类健康的重要疾病。1994年公布的4S里程碑式的研究揭示了他汀类药在降低低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)的同时，可以显著降低心血管病患者死亡率，减少严重心血管事件的发生。近年来，一系列研究证实大剂量阿托伐他汀治疗可显著减少ACS患者的死亡和主要心血管事件及再住院发生率，但是随之转氨酶升高及肌酶升高等安全问题也引起临床医生关注。我院通过应用大剂量阿托伐他汀治疗ACS患者，探讨ACS强化降脂治疗的疗效及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院心内科从2003年1月—2008年10月收治380 例ACS(不稳定型心绞痛和急性心肌梗死)患者，诊断符合2001年中华医学会心血管分会制定的标准。年龄34～75 岁，男300 例，占78.95%，排除活动性肝炎及严重肝肾衰竭者。本组平均住院2周，其中吸烟270 例(71.05%)，糖尿病90 例(23.68%)，高血压128 例(33.68%)，高总胆固醇(TC)77 例(20.26%)，高甘油三酯(TG)74 例(19.47%)，肌酸激酶(CK)高值为(1 379±1 264) U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)高值为(153±162) U/L。其中68 例(17.89%)接受溶栓治疗。120 例(31.58%)转院接受介入治疗。

　　1.2 方法

　　1.2.1 一般治疗

　　患者平均住院2周，住院期间除给阿托伐他汀40 mg/d外均按常规给予阿司匹林、波立维、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物治疗。抗凝药物常规给予肝素或低分子肝素。并对患者进行健康教育，告知改良生活方式、控制饮食和体重、戒除烟酒、规范治疗的意义等，根据患者出院时肝功能或LDLC的情况将阿托伐汀用量调整为40 mg/d或20 mg/d，其余口服药物出院后继续服用。患者出院后1个月和3个月分别返院进行随访，常规采血化验并进行健康教育和用药指导。

　　1.2.2 血脂测定

　　于入院后次日晨空腹抽取静脉血，送化验室常规方法测定各项指标，并于出院时及出院后3个月患者返回医院空腹抽取静脉血，同上方法测定各项指标。

　　1.2.3 肝功能测定

　　于入院后次日晨空腹抽取静脉血，常规方法测定各项指标，并于出院时及出院后3个月返回医院同上方法测定各项指标。

　　1.2.4 心肌酶学测定

　　于入院后第1、2天晨起抽取静脉血，常规方法测定心肌酶谱，取CK、CKMB最高值进行分析。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS10.0统计软件，近似正态分布连续性变量统计描述为方差分析，组间比较采用LSD法，计数资料的假设性检验使用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 阿托伐他汀治疗后血脂指标

　　治疗后血脂各项指标均较治疗前下降(见表1)，各组间比较差异均有统计学意义。

　　2.2 肝功能指标

　　出院时谷丙转氨酶(ALT)>120 U/L者34 例(8.95%)。患者因LDLC<2.0 mmol/L或ALT>120 U/L而改为服用阿托伐他汀20 mg/d，212 例患者继续应用阿托伐他汀40 mg/d。260 例患者返院随访复查，结果发现ALT>120 U/L仅为3 例，随访3个月无ALT>120 U/L的患者。表1 ACS患者阿托伐他汀治疗前后血脂指标比较

　　3 讨 论

　　ACS患者冠脉病变处粥样斑块负荷重，以软斑块和正性重构为主，粥样斑块面积与血管外弹力膜面积呈正相关。软斑块脂质核心大，纤维帽薄，是结构性易损斑块。有报道冠脉“罪犯”病变处多是软斑块，以正性重构为主，常伴血栓形成，由于正性重构处斑块脂质核心大，巨噬细胞多，正性重构导致冠脉内斑块张力增加，反而增加斑块破裂机会[1]。他汀类药物除了调脂之外，还有稳定斑块、增强血管内皮功能、减轻炎症反应、减少血栓形成等作用，使其在冠心病，尤其在ACS的应用地位日益增高。4S研究拉开了他汀类药物治疗冠心病的序幕，随后的一系列研究也进一步揭示了他汀可降低死亡率和心血管事件发生率。大剂量的强化治疗与标准治疗相比更能降低主要心血管事件。因此，ATPⅢ指南中，治疗的强度取决于对冠心病风险的评估。高危患者LDLC靶目标达到<2.6 mmol/L，非常高危者LDLC<1.82 mmol/L仍使患者受益[2]。

　　本组380 例ACS患者除常规抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂治疗外，每日还服用阿托伐他汀40 mg/d，出院时以LDLC达2.0 mmol/L为目标，若患者血脂水平未达标同时肝酶允许则继续应用阿托伐他汀40 mg/d。治疗后TC，LDLC，TG比治疗前均有显著降低，随访3个月时进一步下降，各组间比较差异均有统计学意义。通过尽快地降低TC及LDLC水平使之达标，从而降低心血管危险事件的发生率。

　　大量研究证实他汀类药物治疗引起转氨酶升高超过正常上限3倍大多是短暂的，即使不停药不减量也有70%的患者自动恢复正常[2]。我院入选的380 例ACS患者，应用阿托伐他汀40 mg/d时ALT>120 U/L即正常上限3倍者有34 例，占8.95%。此结果高于PROVEIT研究结果。考虑一方面急性期患者的心功能较差，肝脏处于相对缺血缺氧期，对肝功能也可产生一定的影响[3];另一方面，可能受其他药物和急性病情的影响，况且我们入选的ACS患者平均住院2周，就进行肝功能化验，可能正是他汀药物治疗引起的转氨酶一过性升高期，因此，对于出院时转氨酶升高>120 U/L的患者并未停用他汀药，而是剂量减半(20 mg/d)，并对这些患者进行随访，共260 例患者返院复查。随访1个月时发现ALT>120 U/L仅3 例，随访3个月无发现ALT>120 U/L的患者。可见肝功能异常的患者数量显著下降，与随访其间健康教育、饮食指导、纠正不良生活习惯和阿托伐他汀剂量减半有关。说明阿托伐他汀对肝功能的影响是可逆的，通过减少剂量可以恢复正常。

　　所以，ACS早期应用阿托伐他汀40 mg/d强化治疗能显著降低血脂水平和炎症反应，定期监测肝功能，根据转氨酶异常情况调整剂量可确保其安全性。

　　【参考文献】

　　[1]丁士芳，张运，张梅，等.斑快稳定性与炎症反应在急性冠状动脉综合征中作用的研究[J].中华心血管病杂志，2006，34：512514.

　　[2]王岚峰，李竹琴，汤青，等.急性心肌梗死应用阿托伐他汀强化治疗的临床研究[J].中华心血管病杂志，2008，36：598601.

　　[3]董少红，温隽珉，罗林杰，等.阿托伐他汀40mg对急性冠状动脉综合征介入术后患者的影响[J].中华心血管病杂志，2006，34：353356.