无创正压机械通气治疗重度急性左心功能衰竭对患者血气和肺功能的影响
发表时间：2011-09-08 浏览次数：381次
作者：冼乐武,陈耀伟 作者单位：广州医学院附属肿瘤医院，广东广州 510095;广东省湛江市第三人民医院，广东湛江
【摘要】 目的 了解无创正压机械通气治疗重症急性左心功能衰竭对患者血气及肺功能的影响。方法 将40例严重急性左心功能衰竭患者随机分为对照组和无创通气组，每组各20例。对照组用常规药物治疗，无创通气组在对照组的基础上加用无创正压机械通气治疗。比较治疗1h和2h后两组动脉血中pH、PaO2、PaCO2的变化以及治疗2h后两组肺功能中PEF、FEV1.0/FVC的改变。结果 无创通气组在治疗后较对照组PaO2、PaO2/FiO2升高、PaCO2降低，差异具统计学意义(P<0.05或0.01)。治疗后，无创通气组的PEF、FEV1.0/FVC明显高于对照组(P<0.05或0.01)。结论 无创正压机械通气可降低气道阻力，改善患者肺泡的氧合功能以及肺的顺应性，是抢救重症急性左心功能衰竭患者的一种安全有效的方法。
【关键词】 无创正压机械通气 急性左心功能衰竭 肺功能
Abstract:Objective To study the effects of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) on arterial blood gas and pulmonary function in patients with severe acute left heart failure (ALHF).Methods Forty cases of severe ALHF were randomly divided into two groups. Control group received conventioal medication, whereas ventilation group were treated by NPPV and conventioal medication. Arterial blood gas analysis and pulmonary function were determined before and 12 hours after treatment.Results Compared with control group, PaO2, PaO2/FiO2, PEF and FEV1.0/FVC increased, but PaCO2 decreased significantly in ventilation group after treatment (P<0.01 or 0.05).Conclusion NPPV is safe and effective in rescuing patients with severe ALHF by way of decreasing the airway resistance and improving the pulmonary oxygenation and compliance.
Key words:noninvasive positive pressure ventilation; acute left heart failure; pulmonary function
急性左心功能衰竭肺水肿是由于肺毛细血管大量渗出，引起氧合和通气功能受损，导致全身脏器缺氧，如处理不及时可造成不可逆性损害，其病死率甚高。有文献报道，应用机械通气行呼吸支持治疗不仅可及时纠正机体缺氧，还对改善心功能具有重要作用[14]，但目前该项治疗对严重急性左心功能衰竭患者其肺功能的影响报道尚少。本文对20例严重急性左心功能衰竭伴急性肺水肿患者应用无创通气治疗，并与同期常规药物治疗的20例同类患者作比较，以了解无创通气对左心功能衰竭期间肺功能的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例与分组
1998年4月至2006年1月我院收治的严重急性左心功能衰竭患者40例，均符合以下标准：神志清，能配合检查和治疗，心功能Ⅳ级(NYHA分级)，心力衰竭Killip分级Ⅲ～Ⅳ级，吸氧浓度(FiO2)为60%时PaO2<60 mmHg，PaCO2<50 mmHg。40例分为无创通气组和对照组。无创通气组中男14例，女6例;年龄41～82岁，平均67岁;冠心病8例，无心肺基础疾病的肿瘤患者化放疗后出现急性左心功能衰竭者5例，高血压性心脏病4例，老年退行性瓣膜病变2例，尿毒症合并急性左心功能衰竭1例;Killip分级Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。对照组中男12例，女8例，年龄39～80岁，平均68岁;冠心病6例，无心肺基础疾病的肿瘤患者化放疗后出现急性左心功能衰竭者6例，高血压性心脏病5例，尿毒症合并急性左心功能衰竭2例，老年退行性瓣膜病变1例;Killip分级Ⅲ级11例，Ⅳ级9例。两组患者的性别、年龄、基础病、NYHA分级、Killip分级等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组给予坐位、面罩吸氧(10 L/min)，利尿、吗啡、强心药、血管活性药、氨茶碱、抗感染等常规药物治疗。无创通气组在常规药物治疗的基础上，使用鼻(面)罩进行无创通气(美国伟康BiPAP Vision呼吸机)，通气模式为S/T，呼吸机参数：吸气压(IPAP)10～20cmH2O，呼气压(EPAP)4～8 cmH2O，吸氧体积分数(FiO2)40%～60%，使PaO2>90%，无创通气从低压(2～3 cmH2O)开始，5～10min升高1次，至患者症状改善且能耐受，必要时使用少量安定等镇静剂，治疗过程中持续心电、血压、PaO2及血气监测。开始时给予持续无创通气，症状缓解后下调参数并改为间断应用，每天18 h并逐渐减少通气时间直到脱机。通气前做好患者的解释工作并注意有无漏气、腹胀、低血压、心律失常等并发症情况。
1.3 观察指标
40例均在治疗前和治疗1、2 h后行血气分析检查，并且测定肺功能(MicroPlus肺功能仪)，治疗前后肺功能：第1秒用力呼气容积占与用力肺活量百分比(FEV1.0/FVC)和呼气峰流速(PFF)。
1.4 统计学处理
所有计量资料均以±s表示，采用t检验。
2 结果
无创通气组在治疗1 h和2 h后，其PaO2、PaO2/FiO2明显高于对照组(P<0.05或0.01)，治疗2 h后无创通气组的pH、PaCO2仍在正常范围内，对照组的PaCO2高于无创通气组，而pH明显下降，其差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。
两组患者治疗前的FEV1.0/FVC和PEF差异均无统计学意义(P>0.05),治疗2 h后两组的FEV1.0/FVC和PEF差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。
与对照组同一时间的指标比较，#P<0.05;* P<0.01。
与对照组比较:* P<0.05,#P<0.01。
20例完成BiPAP无创通气治疗的患者在通气过程中出现咽干7例，胸部压迫感6例，胃肠轻度胀气5例，予留置胃管后胀气消失，均能耐受治疗。
3 讨论
急性左心功能衰竭患者由于心排出量的急剧下降，心室舒张末压增高，心房压升高和肺淤血，肺毛细血管内的血清大量渗出到肺间质和肺泡，造成氧弥散障碍，低氧血症(PaO2、PaO2/FiO2下降)，引起呼吸困难、发绀，导致Ⅰ型呼吸衰竭[1]。随着心衰的发展，后期渗出增多，引起气管黏膜充血、水肿加重，出现气道痉挛，分泌物积聚，造成中、小支气管阻塞从而引起CO2潴留PaCO2升高，发生Ⅱ型呼吸衰竭[2]。急性左心功能衰竭的药物治疗主要包括利尿剂、洋地黄制剂、ACE抑制剂以及β受体阻滞剂等。临床上，有部分严重的急性左心功能衰竭患者合并急性呼吸功能不全(低氧血症、Ⅰ型呼衰)，虽经强心、利尿、扩血管、舒张支气管等治疗病情仍迅速发展甚至死亡，其病死率高达80%[3]。死亡的最主要原因是机体各重要脏器的严重缺氧以及肺功能急性损害。快速有效地纠正严重的低氧血症是抢救急性左心功能衰竭成功的关键，而机械通气是纠正缺氧的有效方法。由于有创机械通气需要行气管插管或切开，给患者带来一定的创伤、痛苦和经济负担，并可能引起严重的并发症，影响患者的预后。Luecke等[4]认为无创正压机械通气(NIPPV)可产生明显的治疗效果：气道压力和胸内压力增加，使回心血量减少，减轻左室后负荷，减轻左心室的收缩期室壁张力，同时胸腔内负压下降可使心脏后负荷降低，冠状动脉灌注增加，提高心肌氧供，使心肌收缩力增强，从而改善心功能，缓解肺淤血。同时，这种协同作用还能使气道阻力降低，改善肺的顺应性[5]。可能的作用机制包括：(1)扩张支气管，降低气道阻力，如持续的气道正压可使小支气管的直径增加1 mm,使中等大小支气管扩张2 mm，明显减轻气道阻力;(2)萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排除，降低肺间质和肺泡的渗出，改善通气/血流比例;(3)使呼吸肌得到休息，减少呼吸作功，减少机体能量消耗。
本文结果显示，无创通气改善了患者的氧合和通气功能，有效降低了PaCO2，改善V/Q，明显缓解患者的低氧血症，提高PaO2和PaO2/FiO2，改善左心功能，与文献[2,6]报道相似。正压通气扩张了支气管，降低了气道阻力，同时使疲劳的呼吸肌得到休息，降低了能量的消耗,使得肺功能中FEV1.0/FVC和PEF均有显著提高。因此，只要无创通气应用得当均能达到理想的疗效，是一种有前途的且有效的治疗措施。
由于急性左心功能衰竭患者病情重，呼吸困难显著，情绪不稳定，在治疗初期常需医务人员在床旁进行指导，消除紧张和焦虑情绪，才能较好配合鼻(面)罩正压通气，但需注意的是，NIPPV治疗期间，如患者治疗无效或病情恶化，则需及时改用其它措施如有创通气等，不可强行应用NIPPV。治疗时还应注意NIPPV总压力一般不应超过25 cmH2O，否则会出现漏气、人―机不同步、幽闭感、胃胀气等不适，并导致NPPV治疗失败。
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