冠状动脉心肌桥临床分析
发表时间：2011-09-16 浏览次数：493次
作者：陈军,徐任璇,毕瑛,华焱坤 作者单位：上海市杨浦区安图医院 心内科 200090
【摘要】目的 探讨冠状动脉心肌桥的临床意义及治疗。方法 对我院2003年1月～2006年9月接受选择性冠状动脉造影的437例病例进行回顾性分析，共检出心肌桥8例。采用Judkins法进行选择性冠脉造影。结果 心肌桥的检出率为1.83%，均为左前降支单发心肌桥，8例患者均有心绞痛症状，7例EKG、Holter检查有缺血性ST-T改变，但2例肌桥近段有粥样硬化及狭窄，3例心脏彩超有阳性发现。肌桥伴冠脉近段狭窄予药物治疗和PCI治疗，单纯肌桥者仅予药物治疗。结论 冠状动脉心肌桥多发生于左前降支，可致心肌缺血或心肌梗死，肌桥近段血管易发生粥样硬化，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可缓解因心肌桥对壁冠状动脉的压迫所致的心绞痛。
【关键词】 心肌桥 冠状动脉造影 治疗结果
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical significance and treatment of coronary myocardial bridge.Mechods 8 patients with myocardial bridge were identified after retrospective analysis of 437 patients taking selective coronary arteriography from Jan.2003 to Sep.2006 in Antu Hospital of Shanghai. The method of selective coronary angiography was Judkins’.Results The detected ratio of myocardial bridge was 1.83%.All these patients were over the left anterior descending(LAD) and had symptoms of anginal pectoris.7 patients had STT changes in EKG/Holter.2 patients had coronary atherosclerosis and stenosis detected in the segment proximal to the myocardial bridge. 3 patients had positive signs in cardioecho findings. Drugs and interventional techniques were used in patients of myocardial bridge with coronary stenosis. Patients of simple myocardial bridge were given drugs only.Conclusion Myocardial bridges are found most often at the left anterior descending coronary artery and are likely the cause of myocardial ischemia or myocardial infarct. Coronary atherosclerosis is easily generated in the segment proximal to the myocardial bridge. Betablockers and nondihydropyridines can relieve the angina pectoris caused by the myocardial bridge.
【Key words】 Myocardial bridge; Coronary angiography; Treatment outcome
冠状动脉心肌桥(心肌桥)是一种先天性冠状动脉发育异常，正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜下心肌表面的脂肪组织中或心外膜深面，当冠状动脉或其分支的某个节段穿行于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维所覆盖，在心脏收缩时出现一过性管腔狭窄甚至闭塞，这段冠状动脉称为壁冠状动脉，这段心肌纤维就称为冠状动脉心肌桥(Coronary myocardial bridge, CMB)。随着冠状动脉造影(Coronary angiography)的广泛开展，冠状动脉心肌桥的检出病例不断增加，心肌桥的临床意义也越来越受关注。为探讨冠状动脉心肌桥患者的临床特点及治疗方法，本文回顾性分析了我院2003年1月～2006年9月期间接受选择性冠状动脉造影的437例患者病史资料，并对其中检出的8例心肌桥病例进行分析。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我院2003年1月～2006年9月期间437例因胸闷、胸痛疑诊为冠心病而接受选择性冠状动脉造影的患者中检出的8例心肌桥患者，其中男性7例，女性1例，平均年龄61.4±4.7(47～73)岁。
1.2 造影方法 采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，左冠状动脉造影常规使用右前斜+足位，右前斜+头位，左前斜+足位，左前斜+头位，左侧位5个投照位置，右冠状动脉造影使用左前斜、右前斜、左前斜+头位3个投照位置。
1.3 诊断标准 至少一个投照体位发现心脏收缩时，冠状动脉的某一段变得狭窄或显影不清，甚至完全不显影，而在舒张期则冠状动脉管径正常，显影清晰，呈“挤奶效应”(milking effect)，则诊断该段冠状动脉外存在心肌桥[1]。采用Noble分级方法[2]，根据收缩期狭窄程度将心肌桥分为3级：I级<50%，II级50%～75%，III级>75%。
1.4 疗效判断 根据1994年全国修订的冠心病心绞痛及心电图疗效标准。(1)临床疗效判断：显效：心绞痛发作次数，硝酸甘油消耗量均减少80%以上;有效：心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量均减少50%～80%;无效：心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量均减少50%以下;加重：心绞痛发作次数，硝酸甘油消耗量增加。(2)心电图疗效判断：显效：静息心电图恢复正常，或运动试验由阳性转阴性，或大致正常;有效：ST段回升1.5 mm以上但未恢复正常，或T波变浅达50%以上，或T波由平坦转为直立;无效：STT无改变;加重：ST段治疗前下移0.5 mm以上，主要导联T波倒置加重大于50%，或直立T波转平坦，或平坦T波转倒置。
1.5 统计学方法 计数资料数据以百分率(%)表示，计量资料数量以±s表示。
2 结果
2.1 心肌桥检出率 437例患者中共检出心肌桥8例，检出率为1.83%，其中男性7例，女性1例，平均年龄61.4±4.7(47～73)岁。
2.2 部位及程度 检出的8例心肌桥均为左前降支(LAD)单发心肌桥，其中LAD近段6例，远段2例。心脏收缩期狭窄I级1例，II级4例， III级3例，临床均有心绞痛症状。心肌桥近段有狭窄和动脉硬化表现者2例，远段冠状动脉无动脉硬化或狭窄。
2.3 辅助检查 本组8例心肌桥患者中，EKG检出，8例胸前导联V3～V6或V4～V6有缺血性STT改变，Holter检查均有一过性心肌缺血发现。其中收缩期狭窄属II级者4例，III级者3例，1例心电图无缺血性STT改变，但holter有一过心肌缺血，收缩期狭窄属I级;心脏彩超检查8例患者中3例有阳性发现：2例心脏扩大伴轻度瓣膜返流，1例心脏收缩活动减弱。
2.4 临床疗效 8例患者，2例肌桥近段冠脉狭窄大于70%者予近段冠脉内支架植入术，术后予恬尔心(地尔硫卓)、倍他乐克(美托洛尔)和阿司匹林口服，心率控制在60～65次/min左右，心绞痛症状明显缓解，疗效判定为显效，其余单纯肌桥者均只予适量倍他乐克、恬尔心和阿司匹林治疗，心率控制在60～65次/min，心绞痛发作次数减少，疗效判断均提示为4例显效，2例为有效。
3 讨论
冠状动脉心肌桥日益多见，文献报道在选择性冠脉造影的人群中心肌桥检出率为0.5%～16.0%[3]，本文检出率为1.83%，与文献报道相符，但心肌桥尸解检出率为15%～85%[4]，这是因为心肌桥达到一定厚度时才能在血管造影中被发现，各检查单位所采用的方法、投照体位、技术熟练程度，也影响着心肌桥的检出率。心肌桥最常发生在左前降支近端[5]，可能与胚胎期该血管位于心肌内有关。心肌桥的诊断通过冠脉造影中发现收缩期狭窄即可诊断。心肌桥可单独存在，也可与其它器质性心脏病并存，如瓣膜病变，心肌病，冠状动脉粥样硬化并存，本组病例中即有6例为单纯肌桥，2例同时合并冠心病。心肌桥对冠状动脉的机械压迫是导致心肌缺血的重要原因。当心肌桥压迫性狭窄>40%时可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状[6]，本组检出8例患者均有明显心绞痛症状。当运动、劳累等各种因素引起心率增快，心肌收缩力增强，心肌桥对冠脉的压迫加重，同时舒张期相对缩短，舒张早中晚期的心肌灌注也受到影响从而引起或加重心绞痛症状，有人观察到壁冠状动脉可以在收缩期发生扭曲，在心动过速时尤其如此，这可导致血管内皮细胞损伤，从而激发血小板聚集，引起血栓和血管痉挛，导致心肌梗死，甚至猝死。近期研究发现，心肌桥段及其远段的冠状动脉很少发生粥样硬化改变，而心肌桥近端的冠状动脉粥样硬化发生率却较高，这可能是由于心肌桥收缩引起的血液动力学变化导致心肌桥内冠状动脉超微结构改变有关，由于肌桥对冠脉的压迫作用，至远段收缩期血流处于低压状态而不易发生粥样硬化，而心肌桥近段的冠状动脉承受更大压力的血流冲击，发生粥样硬化的几率增加[7]。本组8例患者中有2例近段冠状动脉出现粥样硬化，而远段无1例出现粥样硬化，与上述观点吻合，也提示肌桥有促发或加速其近段冠状动脉发生粥样病变的倾向。心肌桥的治疗原则是减轻肌桥下壁冠状动脉的压迫，治疗措施主要有药物治疗、介入治疗和手术治疗。对无症状或症状轻微者无需治疗，对有明显症状的患者的药物治疗可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂及抗血小板药物。有症状的患者首选药物是β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂可通过心肌的负性肌力作用来减慢心率，使舒张期延长，心肌耗氧量下降，降低心肌收缩力，减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫，从而改善冠状动脉血流，以提高患者的运动耐量而改善临床症状[8]。非双氢吡啶类钙离子拮抗剂因为其负性肌力作用和解除冠脉的痉挛对患者的症状也有肯定的改善作用[9]。硝酸酯类药物，因其可使冠状动脉和全身血管扩张，并使心肌收缩和肌桥到远端的冠状动脉压降低，导致“挤奶”现象更明显，一般不主张使用。抗血小板类药物的应用可预防血栓的形成。药物不能缓解者，可考虑在肌桥部位选择性PTCA或支架植入术，但有报道称肌桥内再狭窄率高，远期疗效差，故此项治疗尚有争议，另也可考虑手术治疗，包括心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术[9]。本组检出8例心肌桥患者中，2例肌桥近段冠脉狭窄大于70%者予近段冠脉内支架植入术后， 其余6例单纯肌桥者均予适量倍他乐克、恬尔心和阿司匹林治疗，心率控制在60～65次/min，随访6～12个月，临床上心绞痛症状明显缓解，心电图提示缺血性STT改变得到改善，治疗效果理想。由于本文为回顾性研究，病例数较少，随访时间尚短，其远期疗效需进一步资料累积和评估。
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