溶栓后即刻PCI和直接PCI对急性心肌梗死无复流现象的影响
发表时间：2011-09-22 浏览次数：470次
作者：李燕,梁建英,陈欣华,吕新湖,傅向华 作者单位：河北省石家庄市第一医院心血管内科;河北医科大学第二医院干部心血管病房
【摘要】目的 探讨溶栓后即刻经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对急性心肌梗死患者无复流现象的影响。 方法 将94例心肌梗死(AMI)患者随机分为溶栓后即刻PCI组(A组)36例，直接PCI组(B组)58例。A组就诊后首先给予rtPA 50 mg静脉溶栓，溶栓后即刻行冠状动脉造影，血管未开通者及残余狭窄≥70%者行PCI治疗。B组则直接行冠状动脉造影，病变适合者行PCI治疗。术中观察靶血管心肌梗死溶栓实验(TIMI)分级。并于PCI后1周行超声心动图观察左室的射血分数。了解二者对AMI后心肌组织灌注和心室功能的影响。 结果 2组患者从发病至PCI时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。首次冠状动脉造影显示：溶栓后即刻PCI组PCI前梗死相关动脉TIMI 3级血流者明显较直接PCI组增多(P<0.01)。2组介入治疗成功率及术后TIMI 3级血流者溶栓后即刻PCI组多于直接PCI治疗组(P<0.05)。PCI后1周时，溶栓后即刻PCI组心室功能(LVEF)明显好于直接PCI组(P<0.01)。2组均未发生大出血并发症。结论 溶栓后即刻PCI治疗急性心肌梗死安全有效，早期再通率高，更有利于保护心室功能，且不增加出血并发症。
【关键词】 心肌梗死,急性;溶栓联合PCI,无复流,心室功能
急性心肌梗死(AMI)患者的预后取决于是否能及时、完全而持久地开通梗死相关血管，而且与是否能及时恢复心肌组织的血流灌注密切相关。目前两种主要再灌注治疗方法各有其局限性，本文旨在探讨一种既能改善冠脉大血管又能提高心肌组织血流灌注的方法。并对这种联合治疗方法的安全性和有效性进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月至2008年6月于河北省石家庄市第一医院和河北医科大学第二医院住院的首次急性心AMI患者94例，诊断均符合WHO诊断标准，并均经冠脉造影证实。发病时间小于12 h。排除标准：(1)继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和有严重瓣膜病;(2)肾功能不全，血肌酐>221 mol/L，血钾增高>5.5 mmol/L;(3)溶栓禁忌证;(4) 造影剂过敏;(5)不同意溶栓及介入治疗。随机分为溶栓后即刻PCI组36例，直接PCI组58例;2组年龄、性别比、既往史、心功能分级、梗死部位、发病至就诊时间、梗死相关动脉(IRA)差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
在常规治疗一致的条件下(硝酸酯类药物、 受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等)，溶栓后即刻PCI组就诊后给予rtPA 8 mg静脉注射，42 mg 1 h内滴完。溶栓完毕后即刻行冠状动脉造影，溶栓未开通者及残余狭窄≥50%者行PCI治疗。直接PCI组就诊后直接行冠状动脉造影及PCI治疗。PCI成功的标准为残余狭窄≤20%，支架远端血流达心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级，无主要并发症(包括死亡、AMI、急诊冠状动脉搭桥等)发生。术毕应用肝素1 000 U/h 静脉点滴24 h，改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，应用1周。肠溶阿司匹林300 mg 口服，1次/d，1个月后改为100 mg，1次/d。氯吡格雷75 mg,1次/d。2组分别于PCI术中观察血流TIMI分级情况，于PCI术后1周使用Vivid 7超声心动图测定左心室射血分数(LVEF)，并且观察住院期间出血并发症发生情况。
1.3 统计学分析
应用SAS 8.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组从发病至PCI时间比较 A组为(6.7±2.1)h，B组为(7.1±2.2)h，2组比较差异有统计学意义(P>0.05)。
2.2 首次冠状动脉造影显示在PCI前溶栓后即刻PCI 组IRA TIMI 3级血流者(47.22%)明显多于直接PCI组(10.34%)( P<0.01)。
2.3 溶栓后A组成功率较高，PCI术后TIMI 3级血流者溶栓后A组(100%)多于B组(92%)(P<0.05)。
2.4 PCI后1周时，溶栓后A组LVEF(57.97%)好于B组(51.60%)(P<0.01)。
2.5 2组均未发生大出血并发症。
3 讨论
冠状动脉造影显示的无复流现象是指尽管血管机械性阻塞消除，管腔再通，无动脉夹层或痉挛，但是仍然存在冠状动脉前向血流障碍，TIMI血流分级小于或等于2级，不能实现组织再灌注，即再灌注血流量减少或不出现血流恢复。无复流可明显影响心功能的恢复和预后。
AMI的理想治疗目标是早期、完全、持续地恢复心外膜及心肌水平微血管血流。传统的溶栓疗法简便易行，可随时随地及时应用[1]。能迅速开通心外膜和心肌微循环动脉。但因其血管再通率低及再通后仍存在残余狭窄、血管再梗塞率高等缺点影响了它的应用。而直接PCI血管再通率高且血管开通完全，再梗死率低，目前应用日益广泛。但该疗法因存在技术设备等限制未能广泛应用到所有AMI患者，而且还存在再灌注延迟等缺点。冠状动脉内支架植入虽可获得较高的早期TIMI 3级血流率，但并不能改善存活率。
无复流的发生是多因素的。在缺血阶段，内皮损伤，包括内皮肿胀和心肌水肿，导致了早期的无复流带。随着再灌注的发生，额外的水肿，肌细胞收缩，血小板、纤维蛋白和白细胞栓塞导致无复流在再灌注的早期扩展。联合溶栓和PCI两种疗法，针对微循环功能改善，融合两者的优点，既能早期又能达到完全开通血管的作用。再加上联合的抗血小板治疗，在各个环节抑制了无复流现象的发生。打破目前再灌注策略所遇到的在改善AMI预后方面所处的停滞不前的治疗“平台”效应[2]。
本研究结果也表明，早期溶栓后即刻行PCI治疗。AMI患者血管再通更早更完全，无复流发生率低。心肌组织灌注更好，心肌梗死面积更小。对AMI后左心室功能的保护及改善近远期心功能方面优于直接PCI组[3，4]。且不增加出血并发症。而出血并发症发生率低可能和应用溶栓药物剂量小，半衰期短，及应用经桡动脉途径选择4F导管等介入治疗技术对血管损伤小等因素有关。
总之，对AMI患者接诊后首先给予溶栓治疗，而后再转到有条件行直接PCI治疗的导管室进一步行PCI治疗。该方法安全有效，是符合我国国情的。
【参考文献】
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