低频重复经颅磁刺激对急性脑梗死患者运动功能恢复的影响

脑梗死是神经内科最为常见的疾病之一,也是老年患者的多发病,在患病后具有高致残率及高病死率等特点,即使患者得到及时治疗往往也有8O%左右的患者存在不同程度的运动功能障碍,严重影响患者后期的生活质量。经颅磁刺激(TMs)是临床上一种无创性研究正常人与脑疾病患者大脑皮层功能的技术,重复TMs(rTMs)是在TMs基础上发展而来,为无创、无痛、非侵人性神经电生理技术。近年临床上多采取低频rTMs治疗急性脑梗死患者促进其大脑皮层功能重建,利于患者运动功能和失语功能的恢复。本研究选取我院收治的急性脑梗死患者给予低频rTMs治疗,观察患者治疗前后运动功能的恢复情况,旨在探讨低频rTMs对急性脑梗死患者运动功能恢复的影响,以期能为低频rTMs治疗急性脑梗死的深人研究及临床应用提供一定参考依据。

资料与方法

1.临床资料:选取2011年1月至2012年6月我院神经内科收治的急性脑梗死患者60例。人选标准:患者经颅脑CT、MRI确诊,为初发患者,发病到人院时间在7d之内,年龄40-8O岁,颈内动脉系统脑梗死累及单侧大脑半球,患者存在单侧肢体运动功能障碍,患病前均为右利手,美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)5-20分。排除标准:患者年龄不符合人选标准,存在恶性肿瘤,有严重的认知障碍及精神病、神经病表现,心、肝、肾等脏器功能明显衰竭,体内有金属植人物体者,病情恶化出现新的梗死灶及出血转变者。60例患者按照随机数字表法分为低频rTMs组和对照组,每组30例,低频rTMs组男18例,女12例,年龄(67.32±6.16)岁,病程(4.5O±1.68)d,合并高血压16例、糖尿病8例、冠心病4例。对照组男20例,女10例,年龄(67.32±6.10)岁,病程(3.43±1.71)d,合并高血压14例、糖尿病10例、冠心病6例。两组患者在年龄、性别构成、病程以及合并症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者均知情同意,并经我院伦理委员会批准。

2.方法:两组患者在入院后均给予常规药物治疗及康复训练。低频rTMs组在患者生命体征稳定后(发病后7~10d)在以上治疗基础上给予低频rTMs治疗。TMs治疗仪为英国Magstim公司生产的Rapid2Ⅹ型TMs治疗仪。刺激线圈为“8”字形,线圈直径为90mm,刺激部位为经颅刺激`颈神经根和腰骶神经根刺激、周围神经刺激网,刺激强度4.2T,脉冲宽度为双相20Os。治疗采用1.0Hz低频连续刺激健侧脑初次运动皮质(MI),刺激20mih,共1800个脉冲,每日治疗1次,连续治疗10d。对照组不给予低频rTMs治疗。

3.观察指标:观察在治疗前、治疗后10d和治疗后们d时患者的神经功能、运动功能及日常生活能力变化。以NⅢ$评估神经功能,包括11个项目15个向度,各个向度内评分有3~5个等级,评分0~42分,评分越高代表神经功能受损越重;Fugl Meyer运动量表(FMA)评估患者肢体运动功能,分为上肢和下肢,分有不同评分,评分越低代表患者的运动功能障碍越重;以Banhel指数(BI)评估患者日常生活能力,包括10项,分值0~100分,评分越高代表生活能力越强,分值≤40分为重度功能障碍,41~60分为中度功能障碍,>60分为轻度功能障碍。

4.统计学方法:采用sPss17.0软件进行统计分析,计量资料以厉±s表示,多组间比较采用重复测量方差分析(方差齐),两组间比较采用成组J检验,计数资料比较采用'检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者治疗前后NIHss变化比较:两组治疗前MH∞比较差异无统计学意义(P>0.O5);两组治疗后10、们dMHs均较治疗前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05);低频rTMs组治疗后10、40d NIHSS与对照组比较差异有统计学意义(P(0.05)。见表1。

2.2.两组患者治疗前后BI评分变化比较:两组治疗前BI评分比较差异无统计学意义(P>0.O5);两组治疗后10、dBI评分均较治疗前明显升高,差异有统计学意义(P<0.Os);低频汀Ms组治疗后10、硐d BI评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.两组患者治疗前后FMA评分变化比较:两组治疗前FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后10、dFMA评分均较治疗前明显升高,差异有统计学意义(P<0.O5);低频σMs组治疗后10、zIO d FMA评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.Os)。见表3。

4.两组患者不良反应发生情况比较:两组患者在治疗期间均无明显不良反应发生,无死亡患者,均完成治疗疗程。

讨论

脑梗死是神经内科常见疾病,据报道我国每年约有2CXl万例新发脑卒中患者,而且每年约有150例死于脑卒中。脑梗死患者如能得到早期诊断及治疗其病死率会明显下降,但是约有gO%的患者仍然留有不同程度的功能障碍,严重影响患者后期的生活质量四。目前的研究结果均认为脑梗死患者在患病后早期如能采取适当的康复训练,预后较好,尤其是在患病后3个月内脑功能恢复最快。因此在患病后3个月内如能采取有效的康复训练,患者后期神经功能缺损程度、日常生活能力等方面会得到明显的改善。

急性脑梗死发生后患者两侧大脑半球间的生理平衡被打破,发病的半球对未受累半球的兴奋性抑制作用减弱,这时未受累的半球兴奋性会增强,通过胼胝体通路对受累半球的抑制作用进一步加强。TMs是利用一定强度的时变磁场在脑内诱发感应电流,刺激大脑皮层影响脑内的各种代谢和电活动,进而使得脑部神经细胞得到刺激。近年临床上对于急性脑梗死患者采取低频rTMs治疗发现对患者运动功能有促进恢复作用,如沈滢等阴对脑梗死患者分别采取2。1.0和0.5Hz频率行rTMs治疗,研究结果显示⒈0、0.5Hz频率rTWIs作用于脑梗死患者健侧半脑能明显提高运动皮层的兴奋性,促进肢体功能恢复,1。0Hz最为适宜,本研究中低频频率为1。0Hz,未选取0.5Hz,也是基于此点;吴小丽等uq对急性脑梗死患者采用低频刃Ms治疗,观察患者治疗前后运动诱发电位、中枢运动传导时间和FMA评分,结果显示采取低频rTMs治疗的患者治疗后上述评分得到明显改善,患者运动功能得到一定程度的恢复。研究结果认为低频lTMs治疗时能刺激健侧大脑半球皮层降低皮层兴奋性,通过胼胝体通路使患侧半球的兴奋性得到提高,基于皮层可塑性,通过以上刺激还能增加纹状体多巴胺的释放和改善抑郁情绪,因此也利于病情恢复。临床上有学者分别对脑梗死患者健侧半球和患侧半球采取低频rTMs治疗,研究结果显示对运动功能恢复的改善效果相当,说明无论是刺激患侧还是健侧作用一致,也证实了半球间竞争理论的存在。有研究认为采取高频(>1.0Hz)作用于患侧半球,亦能提高大脑皮层兴奋性,间接达到对健侧皮层的抑制,起到改善肢体运动功能作用阴,但是高频刺激如达到一定程度可能诱发癫痫发作,因此安全性不及低频刺激,临床上更多学者认为采取低频刺激即可达到皮层兴奋性改变的目的。本研究中无论是低频rTMs组还是对照组在治疗后10、d NIHs、BI评分及FMA评分均较治疗前明显改善,虽然低频rTMs组采取低频rTMs治疗时间仅为10d,但是在治疗后硐d疗效仍然存在,显示低频TMs治疗具有一定的远期影响,对照组在治疗后40d患者运动功能也得到一定程度的改善,考虑可能与药物及功能训练等有关。本研究结果显示,低频rTMs组在治疗后10、NIH、BI评分及FMA评分明显优于对照组,提示低频rMs对急性脑梗死患者运动功能确实具有促进恢复的作用。

综上所述,低频rTms是一种安全、无创的磁刺激模式,对急性脑梗死患者早期采取低频rTMs治疗能明显促进患者运动功能的恢复。

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