阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变159例分析

　　作者：许敏　赵淑丽 作者单位：江苏省江都市妇幼保健院，江苏江都　225200

　　【关键词】 阴道镜检查;病理检查;宫颈上皮内瘤变

　　宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段，此阶段持续时间相当长，对CIN的早期诊断和治疗是防治宫颈癌关键的环节。本文就CIN的阴道镜检出率，阴道镜图像的特征及与宫颈糜烂程度关系等问题总结如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　2004年6月至2007年5月间，在我院妇科行阴道镜检查者共2 528例。疑似CIN在阴道镜定位下作宫颈刮片细胞学检查或取活检组织或行leep刀环切作病理检查212例(观察组)，确诊CIN 159例。对照组为妇科门诊及妇女病普查发现病变时肉眼下宫颈刮片或活检340例，确诊CIN 11例。两组患者年龄22~65岁，平均35岁。入选病例均为非妊娠期，无子宫切除史及宫颈上皮内瘤变病史的女性，既往未做过阴道镜检查者。

　　2.方法

　　(1) 阴道镜检查指征

　　①有自觉症状如白带增多，血性白带，性交出血等;②宫颈糜烂或有息肉，白斑，溃疡或乳头状外形;③有癌症家族史病人要求排除宫颈癌;④有HPV 感染者。

　　(2)阴道镜检查方法

　　患者取膀胱截石位，窥器尽量暴露阴道穹窿。用纱布球轻轻拭去黏液将阴道镜移到适当位置，先对转化区的外界巡视一周，然后观察宫颈的颜色。继以3%醋酸棉球涂抹宫颈，1分钟后在阴道镜下观察宫颈表面上皮，血管的变化。特别是转化区的颜色，形态，血管的变化。利用 RCI 评分进行判断，疑有异常时再涂以1%碘溶液，观察其着色情况。

　　(3)RCI评分标准

　　目前国内尚无统一的阴道镜诊断标准，本院采用的电子阴道镜软件系统中内置了Rcid 阴道镜评分标准 (RCI)，以病变的边界，颜色，血管和碘试验来评分，分别计0分、1分、2分三个等级，RCI总分0~2分者考虑HPV或CINⅠ;3分~5分者考虑CINⅠ或CINⅡ;6~8分者为CINⅡ或CINⅢ。

　　(4)CIN的分级和诊断

　　参照文献[1]将CIN 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，CINⅢ级包括不典型增生Ⅲ级和原位癌。

　　3.统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

　　结果

　　1.CIN的检出率

　　观察组212例，在阴道镜下多点活检，送病理科进行切片检查确诊159例，阴道镜诊断符合率为75.00%。其中CIN Ⅰ级105例，占66.04%，CINⅡ级32例，占20.13%，CIN Ⅲ级(包括CIS)22例，占13.84%。对照组340例，病理确诊CIN 11例，诊断符合率3.24%，两组比较有非常显著性差异(χ2=315.55，P<0.01)。提示阴道镜下活检更易命中病变组织，而提高CIN诊断率。

　　2.CIN的阴道镜图像

　　观察组159例CIN都进行了RCI 评分，作出CIN 分级，CIN在阴道镜下所呈现的图像特征：醋酸白色上皮出现率最高为81例，占50.94%，白环白腺24例，占15.09%。提示阴道镜诊断CIN时，不可忽视上述阴道镜图像。见表1。表1 CIN在阴道镜下的图像特征(略)

　　3.CIN分级与宫颈糜烂程度的关系

　　由于宫颈糜烂与CIN从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片，或阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。长期以来认为宫颈糜烂程度越重，宫颈癌患病越多。观察组确诊的159例CIN中，宫颈糜烂的程度与CIN分级不成正比：CINⅠ级105例，轻度宫颈糜烂者28例，占26.67 %;重度宫颈糜烂者35例，占33.33%。CINⅢ级22例，轻度宫颈糜烂者22例，占54.55%，而重度宫颈糜烂只有2例，占9.09%。提示不能以糜烂程度评估CIN分级。见表2。表2 CIN分级与宫颈糜烂程度的关系(略)

　　讨 论

　　我院使用的电子阴道镜采用深圳金科威公司的SLG -2000阴道镜数字成像系统对图片与资料等实行计算机一体化管理，操作方便，病人无痛苦，无交叉感染，随时摄像，打印彩色图像，保存有价值的临床资料。检查较为直观，适合多人同时观察同一图像，便于分析，讨论，作出较为正确的诊断。其目的是从视觉和组织学上全面观察鳞状细胞交界处和移行带，评定其病变，确定并取活体组织，作出组织学诊断，为进一步处理提供依据。阴道镜的RCI评分也不难，一旦经过短期的培训，了解柱状上皮的冰醋酸下水肿呈葡萄状，而碘溶液下不染色;鳞状上皮于冰醋酸下不染色，碘溶液下呈棕色，掌握其适应证，学习宫颈病理，阴道镜的组织学基础，诊断标准，便能对RCI评分作出正确的评估，规范检查步骤，提高准确性。阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的放大窥器，通过放大直接观察宫颈表面血管上皮，确定病变的部位和范围，指导活检。本组资料中阴道镜下活检的确诊率为75.00%，而肉眼活检CIN的确诊率仅为3.24%。两者之间有显著性差异(P<0.01)。可见阴道镜下活检比肉眼活检有明显的优越性。此外，阴道镜活检不能以宫颈糜烂程度为指征，为提高宫颈炎患者阴道镜CIN的检出率，有可疑之处都应活检,作病理检查。

　　CIN的阴道镜图像各家报道不一，无高度特异性图像。本文阴道镜像名词按子宫颈病理与阴道镜国际联盟1990年制定的国际阴道镜术语。图像判断以文献[2]为标准。目前国内尚无统一的阴道镜诊断标准，我们采用内置的Rcid 阴道镜评分标准 (RCI)，以病变的边界，颜色，血管和碘试验综合评分，作出CIN 分级，有助于规范检查步骤，更仔细全面地观察图像，从而提高阴道镜检查的准确性。CIN在阴道镜下的图像特征有醋酸白色上皮，白斑，点状血管，镶嵌，异形血管，碘阴性区及白色腺体。以醋酸白色上皮的出现率最高，占50.94 %，醋酸白色上皮又可以与点状区或镶嵌同时存在。我们以为，白色上皮、镶嵌、点状血管三联征对CIN具有重要的诊断意义。

　　CIN是局限于宫颈上皮内，具有不同组织学改变的非浸润性宫颈癌的癌前病变。它包括了宫颈不典型增生和宫颈原位癌。要预防宫颈癌的发生，就要从CIN的筛查工作做起，及早发现CIN。阴道镜可直接暴露宫颈，通过放大系统供检查者仔细观察宫颈鳞柱上皮交界的病变，以及在涂5%醋酸，复方碘溶液后宫颈出现的图像特征，在可疑病变部位取活检，是诊断 CIN和宫颈癌的一项很有价值的筛查方法，与病理学结合可提高诊断准确性,有较好的推广应用价值。

　　【参考文献】

　　[1]乐 杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，286.

　　[2]张志胜. 阴道镜图谱[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000，25.

　　[3]钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3):137.