连续骶管阻滞麻醉在小儿长时间手术中的临床应用

作者：高国一,杨荣【摘要】  目的 探讨连续骶管阻滞麻醉在小儿较长时间手术中的应用效果。方法 术前30min肌注哌替啶、氟哌利多和阿托品，1岁以下不用哌替啶。在氯胺酮基础麻醉下，左侧卧位辨明骶裂孔，用左手拇指固定，使用22G管内针与皮肤约45°角向头端进针，穿过骶尾韧带有突破感后再送入套管。回抽无血、无液，先注试验剂量，观察无异常后再注全量。根据不同年龄采用0.8%～1.5%利多卡因，每隔60min追加局麻药，药量为首次剂量的1/2。术中常规监测ECG、HR、RR、BP、SpO2和T。结果 本组全部顺利完成手术，麻醉效果满意。术中生命体征平稳，对循环影响小，静脉麻醉种类和用量明显减少。无麻醉意外及骶管穿刺后并发症。结论 采用连续骶管阻滞技术可根据手术需要，延长麻醉时间，减少静脉药量，满足手术需要，且操作简便，生理干扰小。

【关键词】  连续骶管阻滞；儿童

    骶管阻滞是小儿手术常用的安全有效的麻醉方法之  一，为硬外腔阻滞的一种。采用连续骶管阻滞麻醉可以根据手术需要，不受时间限制，任意延长麻醉时间，减少静脉  药量。我院自2004年12月以来对39例较长时间手术的小儿采用连续骶管阻滞，取得满意效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1   一般资料  本组39例，男28例，女11例，年龄1个月～6岁，体重3.2～26kg，平均14.6kg。手术种类包括先天性胆总管囊肿5例，先天性巨结肠4例，先天性幽门环肌切断术3例，先天性肾囊肿2例，先天性尿道下裂10例，先天性肾输尿管狭窄成形术1例，胃石症1例，肠梗阻3例，肠套叠6例，腹腔巨大畸胎瘤1例，先天性脐疝1例，直肠阴道瘘2例。其中急诊手术14例。同时随机抽20例未行骶管阻滞的同期行全身麻醉的小儿，比较静脉麻醉药的用量及对循环的影响。两组体重、年龄差异无显著性。

    1.2  麻醉方法  术前30min肌注哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1mg/kg和阿托品0.02mg/kg，1岁以下不使用哌替啶。60～90min后追加阿托品0.01mg/kg静滴。患儿入手术室后肌注氯胺酮4～6mg/kg，同时开放静脉，调整输液速度，维持容量平衡，骶管穿刺采取左侧卧位，常规消毒后将左手拇指置于骶裂孔的头端，在其下面与皮肤约45°角用贝朗公司提供的22G浅静脉套管针与皮肤约45°向头端进针，穿过骶尾韧带有突破感，回抽无血或液体，送入软管0.5～1cm，并注射1～2ml生理盐水无明显阻力即穿刺成功。先注入试验剂量，观察无异常再注首次剂量。

    根据不同年龄局麻药选用：1岁以内0.8%利多卡因，1～6岁1.0%～1.5%利多卡因，首次剂量8～10mg/kg。每间隔60～90min向骶管追加首次剂量的1/2。

    1.3  监测  术中用HP多功能监护仪连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、呼吸次数（RR）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBp）和体温（T）。术中维持水电解质平衡，通过计算调整输液速度和用量。当失血量大于血容量的15%～20%时，适量补充全血。

    1.4  统计学处理  统计学处理用t检验和χ2检验。

    2  结果

    本组病例均顺利完成手术，手术时间55～310min，平均163.4min，麻醉时间70～380min，平均201.6min，术中生命体征平稳无麻醉意外及骶管穿刺后并发症。阻滞效果满意，无麻醉失败及穿刺不成功，1例术后发生尿潴留。

    与全麻组相比用药种类及药量明显减少（P＜0.05），见表1。术毕全麻组HR、MAP明显增加（P＜0.01），见表2。全麻组术后发生喉痉挛2例，躁动1例。   表1  用药种类及氯胺酮平均用量、  平均手术时间、麻醉时间表2  两组麻醉期间HR、MAP变化 注：与全麻组比※P<0.01;全麻组间相比，ΔP<0.01

    3  讨论

    连续骶管阻滞操作简便，生理干扰小，可以根据手术需要，任意延长麻醉时间，不受时间限制，同时减少静脉药的用量。

    婴幼儿脊髓的解剖与生理与成人不同，婴幼儿的硬膜外腔组织结构与成人不一，成人的硬膜外腔内为稠密的由纤维囊分隔的包裹状脂肪小叶，而在婴幼儿为海绵状的脂肪小叶，这种特点使局药在硬膜外腔内扩散阻力小，另外，婴幼儿脊柱生理弯度小，从骶管给药，麻醉药可向胸部硬膜外扩散，婴幼儿按常用剂量用药，麻醉可达第4～6胸脊神经平面，故新生儿及婴幼儿骶管阻滞可行上腹部手术［１，２］。

    余志豪［３］等报道，在循环功能健全的小儿骶管阻滞不引起有意义的改变，临床应用有相当的安全性。骶管阻滞麻醉时以公斤体重计算的药物剂量与麻醉平面的关系密切，且局麻为容量较其浓度对决定阻滞平面的重要性更大［４］。对手术部位较高的尽可能用低浓度的利多卡因，这样既减少局麻醉药的毒性，又增加药液的容量，以达到较高的阻滞平面。

    小儿施行手术和麻醉多不能合作。以氯胺酮作为基础麻醉，在完善的骶管阻滞下，减轻了内脏牵拉和神经刺激反应，使麻醉效果增强。一般90min内不用追加镇静或镇痛药，与全麻组相比在用药种类及氯胺酮用量明显减少，且术后并发症发生率明显降低。全麻组术后循环影响大，心率、血压升高，且拨管喉痉挛发生率高。当然，正确的穿刺点定位，熟练的穿刺技术是保证骶管阻滞成功和避免发生意外的关键。应按全麻的要求加强麻醉管理与监测，维持呼吸道通畅，严密观察生命体征的变化。

    总之，持续骶管阻滞麻醉，麻醉效果确切，能提供良好的镇痛和肌松，满足婴小儿腹部手术要求，并根据手术时间长短灵活给药，可控性强，且用药简单，对生理干扰小，术后并发症少。