７例腹主动脉瘤手术麻醉的体会

７例腹主动脉瘤手术麻醉的体会作者：杨柳清 李立志 曹殿青 　　关键词  腹主动脉瘤；药物麻醉；麻醉，硬膜外    腹主动脉瘤患者常合并严重的心血管疾病，在行手术切除加人造血管置换术时有一定的危险性，因而对手术麻醉的要求较高。我院自１９９４年１０月至１９９８年９月共进行７例腹主动脉瘤切除加人造血管置换术，现就手术的麻醉工作体会作一介绍。１  病例与方法　　１１  病例  本组７例，其中男６例，女１例；年龄６５岁～８２岁，平均７１１岁。ＡＳＡ分级：Ⅱ级２例，Ⅲ级２例，Ⅳ级２例，Ⅴ级１例；４例择期手术，３例急诊手术。７例均有高血压病和冠心病。５例经ＭＲＩ诊断为腹主动脉瘤。１例由彩超诊断为腹主动脉瘤并双髂总动脉瘤，１例ＣＴ诊断为腹主动脉上段夹层动脉瘤。瘤体最小者２５　ｃｍ×２８　ｃｍ，最大者８　ｃｍ×１０　ｃｍ。心电图检查：３例正常，１例偶发性房性早搏，１例窦性心动过缓（HR ５０　次／ｍｉｎ），２例左心室肥厚（其中１例患者同时伴发有慢支和前列腺肥大并尿道感染）。　　１２  麻醉方法  术前３０　ｍｉｎ予患者用东莨菪碱０３　ｍｇ皮下注射，鲁米那钠１００　ｍｇ肌肉注射。硬膜外阻滞取Ｔ１１～１２间隙行硬膜外穿刺，麻醉药用１６％利多卡因加０２％丁卡因的混合液，用量视患者情况而定，穿刺成功后行快速诱导麻和气管插管，全麻诱导采用芬太尼２～３　μｇ／ｋｇ、咪唑安定０２　ｍｇ／ｋｇ或依托咪酯０３　ｍｇ／ｋｇ，琥珀胆碱２　ｍｇ／ｋｇ静脉注射，继以复合Ｎ２ＯＯ２Ｅｎｆ吸入，间断静注潘库溴铵维持麻醉；术中吸入麻醉药浓度以病人生命体征调节。　　１３  监测方法  采用惠普多功能监测仪，左桡动脉压连续监测、心电图和ＳＰＯ２等指标，尿量及右侧颈内静脉穿刺行中心静脉压（ＣＶＰ）监测，并于诱导前、主动脉阻断前、主动脉阻断后、主动脉开放后抽取桡动脉血测血气及电解质。　　１４  术中处理  （１）　腹主动脉阻断前静滴２５％甘露醇２５０　ｍL并监测尿量，硬膜外给药或加大吸入浓度以加深麻醉，并静滴硝普钠０５～０８　（μｇ／ｋｇ?ｍｉｎ），直至腹主动脉开放前数分钟，使ＨＲ、ＤＢＰ、ＳＢＰ保持稳定，并略低于麻醉诱导前水平。（２）　缓慢开放腹主动脉，并在血压、ＣＶＰ监测下加快输血输液，使ＣＶＰ维持在１０～１２　ｃｍＨ２Ｏ，使血压维持正常。术中根据血气分析结果，静脉用５％碳酸氢钠１００～２００　ｍL，地塞米松２０　ｍｇ。２  结果　　术中监测麻醉前、主动脉阻断前、主动脉阻断后５　ｍｉｎ和开放后５　ｍｉｎ的ＨＲ、ＤＢＰ、ＳＢＰ、ｐＨ、ＰａＣＯ２的变化，经F检验上述指标主动脉阻断前后，开放前后差异无显著性见表１。７例患者术中均无出现麻醉死亡或并发症，术后１９～３５　ｄ均痊愈出院。　　表１  ７例患者术中ＨＲ、ＤＢＰ、ＳＢＰ、ｐＨ、ＰａＣＯ２的检测 （略）３  讨论　　腹主动脉瘤患者的年龄一般较大，且多合并有冠心病、高血压病等严重心血管疾病，故术中血流动力学波动较大，手术、麻醉易出现意外。采用全麻加硬膜外阻滞，一方面可扩张外周血管，减少心交感反射，降低不良应激反应，还可控制性降低患者血压，尤其适用于高血压患者。同时通过外周神经阻滞，而减少全麻药用量，有利于辅助术中血流动力学的调整。另一方面可保证患者充分的氧供应和便于呼吸道管理。笔者体会硬膜外可提供良好的术后镇痛，从而避免了因术后疼痛引起冠状动脉痉挛，并减少术后需行机械通气的机会，分析主要改善疼痛性呼吸困难和减少全麻用药之故。此外，主动脉阻断后，外周阻力增加，患者血压多明显升高。若使用小剂量硝普钠并加深麻醉可良好地消除这一不利反应。主要为扩张血管容量，减少回心血量，从而降低心脏前负荷所致。　　主动脉阻断期间，因主动脉阻断以下部位缺血，蓄积大量酸性代谢产物，开放后大量酸性代谢产物入血，外周血管扩张，可引起血压骤降、心肌抑制等不良反应。我们采用在主动脉开放前适度减浅麻醉，且静注地塞米松２０　ｍｇ，并根据血ｐＨ滴入５％碳酸氢钠１００～２００　ｍＬ，同时缓慢开放主动脉，可部分消除上述不良反应。但应注意酸性血经缓冲后，会引起潮气末ＰＣＯ２升高，应增加通气量排除过多的ＣＯ２。笔者体会若调高呼吸次数２～３　／ｍｉｎ即可收到良好效果。　　总之，腹主动脉瘤手术麻醉重点在于维持术中、术后血流动力的稳定及重要器官的支持与保护，本文７例患者经全麻加硬膜外麻，经监测麻醉前、主动脉阻断前、主动脉阻断后５　ｍｉｎ和主动脉开放后５　ｍｉｎ的ＨＲ、ＤＢＰ、ＳＢＰ、血ｐＨ和ＰａＣＯ２等均无明显变化，因而笔者认为，该种麻醉方法既可维持术中麻醉的平稳又可用于术后镇病，并可使患者早期脱机，不失为一种良好的麻醉方式。