麻醉恢复室小儿患者常见并发症的评估与分析

麻醉恢复室小儿患者常见并发症的评估与分析作者：王韶莉 黄燕虹 林燕玲 蔡志敏 余韶芳 张孟贤    作者单位：广东省韶关市粤北人民医院手术室    【摘要】  目的 分析麻醉恢复室(PACU)小儿患者常见并发症的分布特点，探讨有效的防治措施。方法 回顾进入PACU的小儿患者464例，根据年龄分为4组，对麻醉恢复期所出现的并发症进行评估和分析。结果 PACU中小儿患者并发症随着年龄不同发生率也不同，婴儿组(38.3%)最高，儿童组(12.0%)最低(P＜0.01)，各年龄组中并发症的分布也不一致，婴儿组以低氧血症(33.3%)多见，幼儿组以心动过速(14.0%)和低氧血症(9.1%)多见，儿童组则以躁动(4.7%)多见。结论 对PACU的小儿患者应加强观察和监测，并根据年龄特点采取重点不同的治疗和护理措施。    【关键词】  小儿麻醉 麻醉恢复 并发症　　手术结束后数小时内麻醉作用尚未完全消退，保护性反射尚未完全恢复，加上小儿本身具有的解剖生理特点，各种并发症的发生率相对成人较高，因此对麻醉恢复室(PACU)的患儿加强观察、监测和处理便显得格外重要。1  资料与方法　　1.1  从2005年1月~2006年6月，我科PACU共收治麻醉后患儿464例，其中腹部手术204例，四肢手术79例，体表手术59例，泌尿生殖系统手术44例，眼科和耳鼻喉科手术22例，内镜手术10例，其他手术46例。麻醉方法包括单纯静脉全麻184例，气管内插管静吸复合或静脉全麻160例，椎管内复合静脉全麻110例，其他10例。　　1.2  入室后所有患儿均予以约束，常规吸氧，多功能监护仪连续监测心率、呼吸、脉搏氧饱和度，复杂手术或学龄儿童同时监测无创血压，定时测量体温。观察患儿的意识水平、气道通畅度和肢体活动度，按照Steward评分标准达到4分者送回病房［1］，否则转送ICU继续治疗。　　1.3  记录需要麻醉医师处理的常见并发症 1)低氧血症：SpO2＜90%；2)窦性心动过速与心动过缓：按《实用小儿心电图学》的标准判定［2］；3)肛温＜35℃为低温；4)苏醒延迟：全麻后超过2小时意识仍未恢复；5)躁动。　　1.4  按年龄分为4组 新生儿组：出生至满1个月，共7例；婴儿组：生后1个月至满1周岁，共60例；幼儿组：1岁至满3周岁，共121例；儿童组：＞3周岁，共276例。　　1.5  数据输入SPSS13.0统计软件进行处理，采用多个样本率比较的卡方检验，P＜0.05认为差异有显著性意义。2  结果　　全组发生并发症总共92例，总发生率19.8%，其中婴儿组发生率最高(38.3%)，幼儿组次之(28.9%)，儿童组最低(12.0%)，各组并发症发生率有显著性差异(P＜0.01)，见表1。各种并发症中以低氧血症(7.8%)、心动过速(4.7%)和躁动(3.2%)发生率较高，但在各年龄组中并发症的分布却不尽一致，婴儿组以低氧血症(33.3%)多见，幼儿组以心动过速(14.0%)和低氧血症(9.1%)多见，儿童组则以躁动(4.7%)多见，见表2。3  讨论　　3.1  低氧血症的原因和防治 本组患儿有36例出现低氧血症，发生率在各种并发症中居首位，在婴儿组更是高达33.3%。大部分原因是分泌物堵塞所致(15/36)；其次是导管移位或松脱(9/36)，更有1例意外拔管后出现窒息，需重行插管；此外尚有3例拔管时出现喉痉挛或支气管痉挛，2例拔管后出现喉头水肿。小儿具有与成人不同的解剖生理特点：舌大、颈短、呼吸道管径较小、腺体分泌旺盛、呼吸储备差，所以少量分泌物即可能导致气道梗阻。小儿麻醉中广泛使用的氯胺酮可使唾液分泌显著增多，术前投予抗胆碱药可抑制唾液腺和呼吸道的分泌，但常规使用的阿托品或东莨菪碱有效时间仅30～60分钟，且明显加快心率，故使用长效且不明显影响心率的长托宁可能是个更好的选择［3］。通常情况下清理干净口咽部的分泌物，并将肩部垫高使头部后仰，则低氧血症大多能改善。对于气管内插管的小儿，清理气管内分泌物时要注意选择合适的吸痰管，过粗或过细的吸痰管吸引效果都不理想，吸引操作要轻柔仔细，必要时可用注射用水注入气管，将分泌物稀释后再行吸引。拔管后的小儿可能难以咳出气管内残留的分泌物，可选用合适的药物进行雾化吸入治疗，既能淡化痰液，又能减轻呼吸道水肿［4］。小儿气管长度短于成人，尤其新生儿仅4～6cm，加之头部的前屈、后伸或旋转均可导致导管在气管内的位置发生改变，易造成支气管内插管或意外脱管，另外小儿不耐管偶可发生自行意外拔管，因此要加强小儿的约束，妥善固定气管导管，并注意导管深度有无变化、呼吸运动和呼吸音有无异常。除口内手术以外，当自主呼吸恢复、肢体活动良好、潮气量足够的前题下，我们认为可以早期拔管，但要掌握好拔管时机和拔管技巧。拔管后仍要细心观察，发生舌后坠可托起下颌改善通气，必要时还可放置口咽或鼻咽通气道；出现喉痉挛、支气管痉挛或喉头水肿时要注意保证供氧，并积极对症处理。　　3.2  心动过速 本组小儿窦性心动过速发生率居第二位，且多发于幼儿组，大部分原因与气管导管刺激、吸痰操作、或手术后疼痛有关，一般情况下无不良影响，原因消除后心率逐渐回落，但也要注意持续心动过速可能与血容量不足有关。小儿细胞外液占体液的比例和水代谢率较成人大，血容量绝对值却较成人少，术中对失血量的估计可能存在误差，另外为防止肺水肿而过分控制输液速度，这些均是导致术后血容量不足的原因。　　3.3  躁动 小儿恢复期躁动的主要原因是麻醉药残余作用致苏醒不完全、伤口疼痛、内脏不适、气管导管刺激等，加上小儿的表达能力和自控能力欠缺所引起。另外麻醉药中氯胺酮、异丙酚和吸入全麻药均可引起术后躁动。躁动的处理可静脉注射咪唑安定0.1mg/kg，让患儿入睡后再缓慢清醒。另外也要重视对小儿术后疼痛的治疗，采用合适的方式和合适的药物进行术后镇痛。　　3.4  其他 苏醒延迟7例大多与手术时间过长，或体温过低有关，限于PACU的条件均转ICU继续治疗。心动过缓3例与椎管内麻醉平面过高有关，但入PACU后生命体征均稳定而未做特殊处理。　　3.5  本组小儿除新生儿组外，大致呈现年龄越小并发症发生率越高的特点，提示对于年龄越小的患儿PACU的护士越要加强观察和监测，防患于未然。而针对各年龄组中并发症的分布不一致的特点，我们可以对不同组的小儿给予不同方面的关注，采取重点不同的治疗和护理措施。　　表1  各年龄组并发症总发生率(略)    　　表2  各年龄组各种并发症的分布(略)    【参考文献】　　［1］ 安刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：737　　［2］ 梁翊常.实用小儿心电图学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：93　　［3］ 李慧，印春铭.长托宁与阿托品在小儿麻醉前用药的比较［J］.中国误诊学杂志，2006，6(16)：3094　　［4］ 吴威士，李文英，罗德源.婴幼儿插管全麻术后呼吸道管理方法的改进［J］.小儿急救医学，2003，10(4)：237