罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者手术中的应用

　　作者：汤介红，吴艳梅，朱小平 作者单位：(江苏省太仓市第一人民医院麻醉科，江苏太仓215400)

　　【摘要】 目的 探讨罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA)用于老年患者下肢、下腹部、盆腔部择期手术的临床效果及安全性。方法 选择60例ASA(Ⅰ～Ⅲ)级，年龄65～86岁老年患者行下腹部、下肢、盆腔部手术，随机分为CSEA组和CEA组，每组30例。两组术前有并存症予以适当治疗。入室后输注平衡液500ml，连续监测ECG、BP和SpO2。CSEA穿刺点取L2～3或L3～L4椎间隙，在水平位行腰硬联合穿刺，以0.1ml/s速度注入10%葡萄糖配制的0.5%罗哌卡因重比重液1.5～2.0ml行腰麻，然后在硬膜外置管。CEA组常规在L1～2、L2～3或L3～4行硬膜外麻醉，据麻醉阻滞平面及患者反应追加全量。两组麻醉平面尽量控制在T10以下。对比观察两组麻醉效果及HR、BP、SpO2、R的变化。结果 CSEA组阻滞起效时间、阻滞完善时间明显短于CEA组，麻醉平面控制较好，能够满足手术需要。对HR、BP、SpO2、R的影响较小。CSEA组BP阳性例数低于CEA组(P<0.01)，差异有显著性，对循环影响较小。结论 腰硬联合阻滞用于老年患者下腹部、下肢、手术盆腔部是安全、有效的麻醉方法之一。

　　【关键词】 罗哌卡因;腰麻-硬膜外联合麻醉;老年人;外科手术

　　罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，具有较低的神经系统毒性和心脏毒性[1，2]。近年来随着人口的老龄化，老年病人麻醉问题逐渐成为临床研究的热点。我们将其用于老年病人腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)，观察老年病人罗哌卡因腰麻的临床特点并评价其安全性和有效性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择60例，男33例，女27例，ASA(Ⅰ～Ⅲ)级，年龄65～86岁的老年患者，行下腹部、下肢、盆腔部择期手术。随机分为CSEA组和硬膜外麻醉(CEA)组，每组30例。两组术前有并存症予以适当治疗。手术包括股骨、膝关节、胫腓骨折等骨科下肢手术;前列腺手术、大隐静脉剥脱、斜疝等下腹部、盆腔部手术。

　　1.2 麻醉方法 入室后开放静脉，输注平衡液500ml，鼻导管吸氧4L/min，无创连续监测病人血压(SBP/DBP)、心率(HR)和心电图(ECG)。CSEA选择穿刺点L2～L3或L3～L4，用10%葡萄糖1ml加0.75%罗哌卡因2ml配制的0.5%罗哌卡因重比重液1.5～2.0ml行腰麻，然后向头端或尾端置入硬膜外导管3～4cm后转为水平仰卧位，2min后测试麻醉平面，根据平面调节体位。平面高则头高脚低位;平面低则头低脚高位。再不足者硬膜外腔给予利多卡因2～3ml试验量。CEA组常规L1～2、L2～3或L3～4头向置管，水平仰卧位后，硬膜外腔分2～3次注入0.25%的丁卡因和1.5%利多卡因混合液6～13ml。使平面达到手术要求。两组麻醉平面尽量控制在T10以下。收缩压下降<12kPa或下降超过基础血压30%者为低血压，静脉注射麻黄碱5～10mg，根据心功能状况适当加快补液速度。麻醉后心率下降<50次/min者，予静脉注射0.25～0.5mg阿托品;SpO2<95%的患者予辅助或控制呼吸。

　　1.3 观察指标 包括麻醉平面、HR、BP、SpO2、R、麻醉满意度。仔细观察整个手术过程监测指标，HR>100次/min或HR>50次/min;BP<13/8kPa或BP下降30%;SpO2<95%;R>24次/min为阳性。麻醉满意度：术中患者感觉疼痛不适需增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全，麻醉满意度为阳性。

　　1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2 结果

　　术前多数麻醉最高平面控制在T10。CSEA组有5例在T8;CEA组有6例在T8、有1例在T6、有1例在T4。两组麻醉平面差异无显著性(χ2=0.88，P>0.05)。两组对HR、SpO2、R的影响较小，CSEA组BP阳性例数低于CEA组(P<0.05)，差异有显著性，见表1。可以认为小剂量罗哌卡因在老年患者手术中，CESA比单纯CEA对循环影响小。术中CSEA组有1例，CEA组有3例麻醉阻滞不全。感觉疼痛不适需增加静脉镇痛药并给予辅助或控制呼吸。表1 两组HR、BP、SpO2、R、麻醉满意度五项指标阳性例数比较

　　3 讨论

　　老年人各器官的功能及代谢已发生明显的变化，且易伴有多个器官的疾病，同时反应迟钝，症状隐蔽而不典型，使老年人对麻醉的耐受力较差，麻醉风险相对较高。因此选用对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要[3]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，具有运动神经阻滞起效慢、强度弱、运动感觉明显分离现象、对呼吸影响小等特点[4]。同时罗哌卡因体内运动阻滞程度较轻，下肢肌肉仍保持一定张力，使肌肉张力挤压静脉的作用未完全消失，静脉回心血量影响较轻，血压下降幅度小，这可能是罗哌卡因椎管麻醉中循环稳定主要原因。通过CSEA组和CEA组的比较，CSEA对HR、BP、SpO2、R的影响较小。CSEA组BP阳性例数低于CEA组(P<0.05)，说明其对循环影响小。使用CSEA，小剂量的罗哌卡因蛛网膜下腔注射，保留了脊麻起效快、镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，和CEA组比较更能防止麻醉平面过高。同时可经硬膜外导管追加局部麻醉药，可弥补单纯脊麻阻滞麻醉平面不够及时间不够的情况。在术后也能使用硬膜外镇痛泵。

　　综上所述，CSEA麻醉效果可靠、患者生命征稳定，适合于老年患者下腹部及下肢手术的麻醉，是一种安全、有效的麻醉方法，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] Scott DB, Lee A, Fagan D, et al. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivaeaine [J]. Anesth Analg，1989，69(5):563-569.

　　[2] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1997：312.

　　[3] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].北京:科学出版社，1996：522.

　　[4] 周金萍,刘冬生,马连军,等.罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果[J].中华麻醉学杂志,2003,23(5):625.