静注曲马多预防七氟醚吸入麻醉患儿术后躁动的临床观察

　　作者：王瑾 作者单位：东南大学附属中大医院 麻醉科,江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的:观察曲马多对七氟醚吸入麻醉后不同年龄患儿苏醒期躁动的预防作用。方法:择期行扁桃体切除术的患儿80例，年龄3～9岁，ASAⅠ级。随机分为学龄前儿童(3～5岁)曲马多组(M1组)及其对照组(D1组);学龄儿童(6～9岁)曲马多组(M2组)及其对照组(D2组)。每组20例。4组患儿均给予8%七氟醚+吸氧(5L·min-1)及等量芬太尼静注诱导，曲马多组(M1、M2组)在麻醉诱导后静脉注射曲马多2mg·kg-1，七氟醚2%～3%+吸氧2L·min-1维持麻醉。结果：4组的手术时间、拔管时间无明显差异。与D1组相比，M1组躁动发生率有一定的下降，但无统计学意义(P>0.05);M2组与D2组相比，苏醒期呛咳、躁动发生率明显下降(P<0.05)。结论：曲马多可以有效地预防学龄儿童七氟醚吸入麻醉术后躁动的发生，对学龄前儿童无明显作用。

　　【关键词】 曲马多 七氟醚 躁动 童

　　七氟醚是一种较新的吸入麻醉剂，无色透明，有香味无刺激性，血气分配系数小，理化性质接近理想，具有诱导迅速、可控性佳的优点，已被广泛应用于小儿麻醉的诱导和维持，以及门诊手术的患儿。近年来有报道，应用七氟醚麻醉诱导和维持，大部分患儿术后有不同程度的烦躁不安，尤以学龄前儿童发生率高。造成苏醒期躁动的机制尚不清楚。曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药，具有镇痛及轻度镇静作用，可以安全用于小儿的术后镇痛。本研究以静注曲马多加强患儿苏醒期的镇痛镇静，观察其对七氟醚吸入麻醉后不同年龄患儿苏醒期躁动的预防作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　择期行扁桃体切除术的患儿80例，年龄3～9岁，ASAⅠ级，术前无呼吸道感染症状，无先天性疾病。先按年龄分层然后再随机分为实验组和对照组，即学龄前儿童(3～5岁)曲马多组(M1组)及其对照组(D1组)，学龄儿童(6～9岁)曲马多组(M2组)及其对照组(D2组)，每组20例。

　　1.2 麻醉方法

　　4组患儿均不予术前用药，入室后监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，面罩吸氧(5L·min-1)+8%七氟醚诱导，每6s测试睫毛反射，待反射消失后，将七氟醚降至维持量(2%七氟醚+吸氧2L·min-1)。开放静脉通路，静脉推注芬太尼3μg·kg-1和维库溴铵0.1mg·kg-1后行气管插管。手术开始静脉再次给予维库溴铵0.1mg·kg-1。七氟醚2%～3%+吸氧2L·min-1维持麻醉。曲马多组(M1、M2组)在麻醉诱导后静脉注射曲马多2mg·kg-1。

　　1.3 观察指标

　　入室至麻醉苏醒期间连续观察BP、HR、SpO2, 记录手术及患儿清醒时间。手术结束至拔管后10min，记录患儿术后的躁动评分(儿童躁动评分:1分，睡眠;2分，清醒、安静;3分，激惹、哭闹;4分，无法安慰、不能停止哭闹;5分，躁动严重、定向障碍)。其中1～2分为无躁动;3分为躁动;4～5分为严重躁动。记录患儿的镇静评分(Remesay 镇静评分：1分，烦躁不安;2分，安静合作;3分，嗜睡，能听从命令;4分，睡眠状态，能唤醒;5分，呼唤反应迟钝;6分，深睡状态，呼唤不醒)。其中1分为烦躁;2～4分镇静满意;5～6分镇静过度。

　　1.4 统计处理

　　计量资料以x-±s表示。采用 SPSS11.0专业软件，两组间比较行t检验，率的比较行χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　实验组与相应的对照组性别、体质量、手术时间和拔管时间上均无显著性差异(均P>0. 05)，见表1。表1 患儿的一般情况及术后恢复时间比较

　　2.2 镇静效果

　　M1组和D1组的烦躁率分别为 40%和60%，镇静满意率分别55%和35%，均无显著性差异(均P>0.05)。M2组的躁动率明显低于D2组，分别为5%和50%(P<0.05);而镇静满意率明显高于D2组，分别为90%和45%(P<0.05)。4组镇静过度的比率无明显差异( P>0.05)。见表2。表2 患儿的镇静效果Ramsmy 评分比较例

　　2.3 躁动评分

　　M1组中轻中度躁动率及严重躁动率(分别为35%、5%) 虽相应低于D1组(分别为50%、10%)，但无统计学差异(均P>0.05)。M2组轻中度躁动率(5%)明显低于D2组(45%)，无躁动率(95%)明显高于D2组(50%)，均P<0.05。见表3。表3 患儿的躁动评分比较例

　　3 讨 论

　　七氟醚麻醉苏醒恢复快，但常伴有术后躁动。小儿术后苏醒期躁动直接影响着术后恢复的整个过程。据 Kararmaz 等[1]报道，以七氟醚吸入麻醉为主的患儿，术后躁动率高达56%。患儿发生躁动的机制尚不清楚，可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力[2]。在某些有害刺激的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动，且儿童自控能力较成人差，所以儿童术后躁动发生率高，尤其是学龄前儿童。

　　曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药,通过两种不同机制发挥镇痛作用[3-4]。它选择性激动μ受体,也与к和σ受体结合,并影响中枢神经递质,抑制去甲肾上腺素重吸收和增强5羟色胺释放,发挥独特的镇痛和抗寒战作用。与传统的阿片类镇痛药物相比,曲马多在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制[5],理论上具有适用手术结束时镇痛的特点。曲马多作用潜伏期约30 min,高峰期为1～4 h,持续期3～6 h[6]。本实验选择的手术短小,因此,在诱导插管后立即给予曲马多2 mg·kg-1，增加苏醒期患儿的镇静镇痛，从而减少疼痛等有害刺激对苏醒期患儿的影响。本实验结果显示，对学龄儿童，预防性使用曲马多可明显降低躁动发生率;但对于学龄前儿童，曲马多组躁动率比对照组有一定程度降低，但无统计学差异。可能是学龄前儿童心理成熟度低，与学龄儿童相比，父母不在身边时会感到孤独和不安全，在陌生环境下被突然唤醒，易出现强烈的恐惧而诱发术后的躁动。Ibrahim等[7]用七氟醚辅助局部麻醉或区域麻醉时发现,区域麻醉患者躁动的发生率高于局部麻醉,而且所有发生躁动的区域麻醉患者,其镇痛效果很好,所以疼痛并不是七氟醚诱发躁动的唯一原因。本实验结果显示，曲马多并不能完全抑制学龄前儿童的术后躁动。可见疼痛也不是七氟醚麻醉后学龄前儿童术后躁动的主要因素。

　　综上所述，对于七氟醚全麻患儿的术后躁动,预防性静脉注射曲马多2 mg·kg-1，可有效改善术后的疼痛,且不影响全麻患儿呼吸恢复及拔管时间，明显减少学龄儿童术后躁动，具有一定的临床实用价值，但对于学龄前儿童无明显作用，这有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1]KARARMAZ A,KAYA S,TURHANOGLU S,et al.Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia [J].Paediatr Anaesth,2004,14(6): 415,477482.

　　[2]安刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学文献出版社,1999:531.

　　[3]RAFFA R B, FRIDERICHS E, REIMANN W,et al. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an‘atypical’opioid analgesic[J]. J Pharmcol Exp Ther, 1992,260:275285.

　　[4]BAMIGBADE T A, LANGFORD R M. Tramadol hydrochloride: an overview of current use[J]. Hosp Med, 1998,59:373376.

　　[5]KARKALLA P, TUOMINEN M,LINDGREN L. Comparison of respiratory effects of amadol and pethidine[J]. Eur J Anaesthesiol, 1998,15:6468.

　　[6]陶明哲,李少君. 曲马多抑制全麻恢复期躁动反应及其量效和时效应的研究[J].中国临床药理学与治疗学, 2003,8(3):299301.

　　[7]IBRAHIM A E,GHONEIM M M,KHARASCH E D,et al.Speed of recovery and sideeffect profile of sevoflurane sedation compared with midazolam [J].Anesthesiology,2001,94(1):8794.